Разбор травматического шока: полевая диагностика, ошибки и алгоритмы помощи

Патогенез и диагностика травматического шока

Главный пусковой и поддерживающий механизм травматического шока — это гиповолемия, вызванная массивной кровопотерей. Без оперативного восполнения объема циркулирующей крови стабилизировать состояние пострадавшего невозможно. Базовый протокол работы на догоспитальном этапе всегда начинается с определения артериального давления, оценки частоты сердечных сокращений и обеспечения надежного венозного доступа для инфузии.

Попытка судить о наличии шока или тяжести внутренней кровопотери исключительно по бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек в полевых условиях часто приводит к ошибкам. На окраску влияют освещенность, переохлаждение, индивидуальный тип пигментации, реакция симпатической нервной системы и сопутствующая дыхательная недостаточность. Кроме того, при невысоком темпе скрытой кровопотери компенсаторные резервы организма способны удерживать нормальные показатели сознания и давления вплоть до внезапного срыва адаптации.

Особенности обезболивания при сочетанной травме

Применение наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе требует строгого учета характера повреждений. Их назначение категорически противопоказано в следующих случаях:

• Тяжелая черепно-мозговая травма. На фоне развивающегося отека головного мозга и гипоксии коры опиоиды дополнительно угнетают дыхательный центр.
• Повреждения грудной клетки. Множественные переломы ребер, сопровождающиеся гемопневмотораксом, вызывают выраженную дыхательную недостаточность. Введение наркотических анальгетиков при патологических типах дыхания (например, дыхании Биота) неизбежно ведет к его полной остановке.

В подобных ситуациях терапия направлена не на выключение боли наркотиками, а на поддержание перфузии коры головного мозга (инфузия плазмозамещающих растворов, сосудистые препараты), перевод на искусственную вентиляцию легких с подачей кислорода и срочную эвакуацию в многопрофильный стационар с нейрохирургическим и торакальным отделениями.

Повреждения таза и брюшной полости: фиксация и транспортировка

Разрушение тазового кольца (в частности, по типу «открытой книги» с повреждением лобкового симфиза и крестцово-подвздошных сочленений) несет риск смертельного кровотечения в забрюшинную клетчатку (объем кровопотери может превышать 2,5 литра).

• Транспортная иммобилизация: категорически запрещено укладывать пострадавшего с нестабильным тазом на простые жесткие носилки без фиксации — смещение подвздошных костей при ходьбе провоцирует рецидив массивного кровотечения. Оптимальным решением является вакуумный матрас. При его отсутствии таз плотно циркулярно стягивается простыней или плотной тканью, а переломы бедра иммобилизируются шиной Дитерихса.
• Транспортировка при полостных ранениях: пострадавших с травмами живота и признаками внутрибрюшного кровотечения транспортируют строго в положении лежа для обеспечения адекватного кровоснабжения головного мозга. Попытка усадить пациента или резкая перемена положения тела могут сорвать тромб, устранить тампонаду поврежденного сосуда тканями (например, сальником) и вызвать моментальный коллапс.

Первая помощь при травматических ампутациях конечностей

При неполных отрывах или ампутации пальцев и частей кисти первоочередной задачей становится быстрая остановка кровотечения и предупреждение болевого шока:

1. Остановка кровотечения: в ладонь вкладывается плотный марлевый валик (целый бинт размером 7×14 см или сложенные салфетки), остатки кисти сгибаются вокруг него в кулак, после чего вся кисть туго бинтуется. Если тугая повязка не справляется и кровь из пальцевых артерий продолжает бить струей, жгут накладывается на верхнюю треть плеча с обязательной фиксацией времени наложения во избежание компрессионного повреждения нервных стволов.

2. Обезболивание: допустимо применение ненаркотических анальгетиков, в частности кеторолака (до 30–60 мг, в том числе перорально из ампул при отсутствии возможности инъекции).

3. Восполнение жидкости: при отсутствии возможности поставить внутривенную капельницу пострадавшему дают обильное теплое и максимально сладкое питье (до 2 литров). При наличии систем инфузии вводится до 400 мл коллоидных (например, полиглюкин) или кристаллоидных растворов.

4. Сохранение ампутанта: отделенные фрагменты помещаются в сухой герметичный пакет, который затем обкладывается льдом, снегом или любым доступным хладагентом (прямой контакт тканей с незащищенным льдом или водой недопустим).

Оценка «противошоковых наборов» и инфузионная терапия

Популярные любительские схемы «противошоковых наборов» для внутримышечного введения (сочетание дексаметазона, кеторолака и кордиамина) не способны купировать истинный травматический шок. Внутримышечное введение кордиамина крайне болезненно и неоправданно при тяжелой травме. Гормональные и обезболивающие средства имеют вспомогательное значение, но базой противошоковых мероприятий остается венозный доступ и инфузионная терапия плазмозамещающими растворами.