Огнестрельные ранения: баллистика поражения, травматический шок и доврачебная помощь

Механизм образования и специфика огнестрельной раны

Огнестрельная рана формируется под воздействием комплекса баллистических факторов: первичного прямого удара снаряда, ударной волны (распространяющейся в тканях со скоростью около 1465 м/с) и эффекта временной пульсирующей полости (кавитации). Поражающий эффект напрямую зависит от начальной скорости: низкоскоростные элементы имеют скорость до 400 м/с, высокоскоростные — свыше 760 м/с.

Современные малокалиберные высокоскоростные пули (5.56 мм, 5.45 мм со скоростью около 900–990 м/с) при попадании в ткани мгновенно теряют устойчивость, начинают кувыркаться и нередко фрагментируются , . Это приводит к обширным девиациям раневого канала, формированию обширных зон первичного и вторичного некроза, а также тяжелым переломам костей даже при попадании малокалиберных боеприпасов , , .

По характеру ранения делятся на:

• Сквозные, слепые и касательные;
• Проникающие и непроникающие в полости тела;
• Изолированные (одна анатомическая область) и сочетанные;
• Одиночные и множественные.

Патофизиология травматического шока

Распространенным заблуждением является мнение, что пострадавший гибнет непосредственно от боли. В основе травматического шока лежит острая гиповолемия — критическое падение объема циркулирующей крови (ОЦК, который у взрослого человека составляет в среднем 6–7 литров). Уменьшение ОЦК приводит к падению сердечного выброса, падению артериального давления, ишемии вазомоторного центра мозга и миокарда, формируя замкнутые «порочные круги» танатогенеза.

Для быстрой оценки степени шока используется шоковый индекс (ШИ) — отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического АД:

• Норма: пульс 60 / АД 120 = 0,5;
• Шок I степени (потеря 15–25% ОЦК): пульс 100 / АД 100 = 1,0;
• Шок II степени (потеря 25–45% ОЦК): пульс 120 / АД 80 = 1,5;
• Шок III степени (потеря свыше 50% ОЦК): пульс 140 / АД 70 = 2,0.

При закрытом переломе бедра в окружающие ткани может излиться до 2 литров крови, при травмах таза — от 2,5 литров и более. Внутренние кровотечения (в брюшную или плевральную полость при гемотораксе) определяются по вздутию живота, притуплению перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, одышке и падению давления при отсутствии массивной наружной раны.

Алгоритм первой помощи на догоспитальном этапе

В условиях отсутствия операционной и квалифицированного врача действия спасающего строго ограничены базовой стабилизацией. Любые попытки самостоятельно извлекать глубоко сидящие пули или осколки без хирургического опыта приводят к дополнительной травматизации сосудисто-нервных пучков.

Порядок неотложных действий:

1. Остановка наружного кровотечения: наложение жгута при повреждении магистральных сосудов конечностей либо тугая давящая асептическая повязка из индивидуального перевязочного пакета (ИПП);

2. Проверка проходимости дыхательных путей и купирование напряженного/клапанного пневмоторакса (окклюзионная повязка, плевральная пункция);

3. Восполнение ОЦК: катетеризация периферической (кубитальной) вены и струйное вливание растворов (плазмозаменители ГЭК — гидроксиэтилкрахмал, полиглюкин; при их отсутствии — 0,9% физраствор, глюкоза, ацесоль);

4. Введение глюкокортикостероидов при выраженном падении АД: преднизолон (90–120 мг в/в) или дексаметазон (12–18 мг в/в);

5. Иммобилизация конечности при переломах (шинирование);

6. Эвакуация раненого на следующий этап медицинской помощи.

Обезболивание и фармакология в полевых условиях

Обезболивание проводится только после контроля кровотечения и стабилизации давления.

• Инъекционные препараты: кеторол внутримышечно, анальгин с димедролом внутримышечно в равных пропорциях в одном шприце. Важно: при гиповолемии и низком давлении спазмолитики (дротаверин/но-шпа) противопоказаны, так как они вызывают дальнейший коллапс сосудистого русла.
• Запрет на алкоголь: вливание концентрированного спирта при выраженном шоке расширяет периферические сосуды, что усугубляет централизацию кровообращения и ускоряет летальный исход.
• Местная анестезия: новокаин применяется для инфильтрации краев раны при первичной обработке (строго запрещено вводить новокаин внутривенно из-за кардиотоксичности и риска тяжелых аллергий). При глубоких ожогах эффективна салфетка, обильно пропитанная 2% раствором новокаина, под стерильный бинт.

Первичная обработка и ушивание

При сквозных и слепых ранениях в полевой обстановке категорически запрещено наглухо ушивать свежие огнестрельные раны. Ушивание неочищенного канала без полноценной хирургической ревизии неизбежно ведет к развитию анаэробной инфекции и флегмоны.

Обработка раны вне стационара включает механическое удаление легкодоступных инородных частиц (земля, фрагменты одежды), обильное промывание антисептиками (фурацилин) и установку дренажа (марлевой турунды) для свободного оттока раневого отделяемого. После этого накладывается стерильная асептическая повязка и назначается системная антибиотикотерапия с регулярными перевязками. Наложение первичного шва допускается только в стерильных условиях операционной после полной хирургической обработки раневого канала.