Медицинский практикум: первичная хирургическая обработка ран, инъекции и остановка кровотечений в полевых условиях

Первичная обработка и тактика ушивания ран

При подготовке к обработке раны важно соблюдать строгую последовательность действий: вымыть руки, приготовить раствор антисептика (перекись водорода, хлоргексидин, диоксидин или фурацилин) . Упаковка стерильных перчаток расстилается стерильной стороной кверху, инструменты (иглодержатель, мультитул, зажим, лезвия скальпеля) и расходные материалы размещаются на стерильной бумаге. Для антибактериальной терапии заранее подготавливается цефтриаксон (1,0 г).

Тактика хирургической помощи зависит от характера повреждений:

• Иссечение нежизнеспособных тканей: отрезание мертвых лохмотьев нередко усиливает кровотечение, к чему нужно быть готовым.
• Обширные раны: их рекомендуется хорошо отмыть и не зашивать сразу из-за высокого риска нагноения. Оптимальна тактика ведения открытой раны с ежедневными перевязками мазью «Левосин» в течение 2–5 дней. За это время ткани очищаются, после чего рану можно ушить .
• Огнестрельные и минно-взрывные ранения: первично не ушиваются.
• Одиночные осколочные раны: размеры редко превышают 2 см, зашивать их нет смысла. Узкий и глубокий раневой канал промывается антисептиком из шприца с иглой под давлением, после чего накладывается повязка с «Левосином».
• Глубокие повреждения мышц (без перелома): при видимом кровоточащем сосуде проводится прошивание, при активном диффузном кровотечении — тампонада по Микуличу. При отсутствии нагноения в первые 6 часов рану промывают, вводят дренаж (стерильная перфорированная трубка или свернутая перчатка) и ушивают кожу и подкожную клетчатку. Мышцы ниже заживают самостоятельно. Дренаж удаляется на 2–3 день.
• Открытые переломы: если при ровном надрыве кожи видна кость без осколков и прошло менее 6 часов, рану тщательно промывают, ушивают (переводя перелом в закрытый) и выполняют жесткую иммобилизацию шиной.
• Повреждения сухожилий: требуют условий стерильной операционной и хирурга, так как сократившиеся мышцы утягивают концы сухожилий вглубь тканей.

Экстренная остановка кровотечений

При артериальных повреждениях применяется пальцевое прижатие сосуда к костным структурам выше раны :

• Височная артерия: прижимается пальцем выше козелка уха к височной кости.
• Наружная челюстная артерия: прижимается к нижней челюсти на границе средней и задней ее трети .
• Плечевая артерия: пережимается по внутренней поверхности плеча к плечевой кости .
• Сонная артерия: прижимается пальцами к сонному бугорку поперечного отростка шестого шейного позвонка по переднему (а не заднему) краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Алгоритм и правила наложения жгута

1. Провести пальцевое прижатие питающей артерии, приподнять поврежденную конечность .

2. Наложить на кожу ткань или одежду выше и ближе к ране.

3. Растянуть жгут двумя руками за среднюю треть, завести под конечность и наложить первый виток в растянутом состоянии .

4. Последующие туры накладывать с нахлестом на половину предыдущего и с чуть большим натяжением до полной остановки кровотока. Нахлест снижает полосу ишемии мягких тканей под жгутом. Конец закрепить цепочкой или зажимом.

5. Зафиксировать точное время (часы и минуты) маркером на лбу, на самом жгуте или в записке под последним туром.

6. Наложить асептическую повязку, провести транспортную иммобилизацию шиной. Пострадавшего транспортировать строго лежа.

Ограничения по времени: жгут накладывается максимум на 2 часа летом и на 1–1,5 часа зимой во избежание турникетного шока и почечной недостаточности. Каждые 30 минут зимой и каждый час летом жгут распускают на 10 минут для поддержания коллатерального кровотока, предварительно прижав артерию пальцем. Повторно жгут накладывают чуть выше или ниже прежнего места. Зимой конечность обязательно укутывают, пострадавшему вводят анальгетики. Жгут на шею с использованием шины Крамера накладывать запрещено из-за риска сдавления трахеи и противоположной сонной артерии.

Техника инъекций

Внутривенное введение

Инъекция проводится в наиболее контурированные вены локтевого сгиба, предплечья или кисти :

1. Пациент сидит или лежит, под локоть подкладывается валик.

2. На среднюю треть плеча поверх одежды или подкладки снизу вверх накладывается венозный жгут.

3. Пациент несколько раз сжимает и разжимает кулак, затем фиксирует его в зажатом положении.

4. Кожа обрабатывается спиртом: сначала поле 10х10 см, затем непосредственно место прокола снизу вверх.

5. Шприц берется в правую руку срезом иглы вверх, канюля фиксируется указательным пальцем.

6. Большим пальцем левой руки натягивается кожа ниже зоны пункции для фиксации вены.

7. Пункция выполняется под углом 15° до ощущения «провала» с продвижением иглы на 1–1,5 см. Левой рукой поршень тянется на себя: появление крови в шприце подтверждает нахождение иглы в просвете вены. После этого жгут распускается, кулак разжимается, препарат медленно вводится.

Внутримышечная инъекция себе

Наиболее безопасное место для самостоятельного введения — верхний наружный квадрант ягодичной мышцы (в руке объема мышц может не хватить, а инъекция в бедро часто приводит к тянущим болям при ходьбе). Процедура выполняется стоя перед зеркалом или лежа на боку на твердой поверхности. Используются трехкомпонентные шприцы объемом 2,5–11 мл. После набора препарата пузырьки воздуха удаляются до появления капли на кончике иглы. Шприц удерживается как ручка, игла вводится решительным движением на 3/4 длины.

Неотложная помощь при ранениях грудной клетки

При проникающих ранениях груди выживаемость до 75–80% достигается сочетанием дренирования, противошоковых мер и ранней антибиотикотерапии:

1. На входное и выходное отверстия накладываются окклюзионные герметизирующие повязки стерильной стороной прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета (ППИ), сверху фиксируются подушечки и бинт.

2. Вводятся обезболивающие препараты, налаживается внутривенная инфузия физраствора, вводится 2,0 г цефтриаксона.

3. При признаках клапанного пневмоторакса (нарастающая одышка, бледность, отсутствие дыхательных шумов на поврежденной стороне) выполняется декомпрессионная пункция: толстая игла длиной 5–7 см вводится по верхнему краю ребра (во избежание повреждения межреберной артерии) на 3 см ниже середины ключицы до ощущения прокола плевры и выхода воздуха со свистом. К канюле крепится клапан из прорезанного пальца резиновой перчатки, игла фиксируется пластырем. Позже палец заменяется трубкой с дренажом по Бюлау.

4. Транспортировка осуществляется на поврежденном боку для предотвращения смещения средостения и затекания крови в здоровое легкое.

Основы асептики и ухода за инструментами

Для надевания стерильных перчаток правую перчатку берут за внутренний отворот и натягивают, затем пальцами правой руки в перчатке поддевают наружный отворот левой перчатки. Лишь после полного надевания отвороты расправляются по предплечью.

Медицинские манипуляции с кровью и биологическими жидкостями всегда выполняются в перчатках. Инструменты после работы не должны высыхать: их сразу помещают в емкость с дистиллированной водой, чтобы кровь не разрушала защитный антикоррозийный слой хирургической стали.