Границы полевой медицины: возможности первой помощи и опасные иллюзии

Границы доврачебной помощи: почему нельзя делать операции в поле

Отсутствие оборудованной операционной и нескольких стерильных комплектов хирургических инструментов является абсолютным противопоказанием к большинству даже экстренных операций. В доасептический период смертность у опытных хирургов превышала 60%, а в полевых условиях у человека без профильного медицинского образования летальность от оперативного шока и сепсиса достигает 100%. Сложные манипуляции вроде коникотомии подручными предметами или попыток трепанации черепа гарантированно убивают пациента.

Любое оперативное вмешательство требует не только анестезии и инструментов, но и послеоперационного стационарного ухода, лаборатории, рентгена и постоянного врачебного наблюдения. После нейрохирургических манипуляций раненый остается полностью нетранспортабельным в течение 10–15 суток. Реальный набор задач для неспециалиста сводится к трем базовым навыкам: надежной остановке кровотечений, десмургии (правильному наложению повязок) и грамотной иммобилизации любых переломов, включая повреждения пальцев.

Природа шока и его развитие

В основе шока лежит патологическое несоответствие объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла. Болевые импульсы и интоксикация выступают сопутствующими факторами, утяжеляющими процесс, но первопричиной является гемодинамический сбой. В клиническом течении шока выделяют две фазы:

• Эректильная фаза (стадия возбуждения): кратковременный процесс длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, вызванный выбросом адреналина и кортикостероидов. Проявляется психомоторным возбуждением, учащением пульса и дыхания, подъемом артериального давления. Зачастую протекает незаметно.
• Торпидная фаза: основной период, длящийся от нескольких часов до суток. Характеризуется адинамией, выраженной бледностью с цианозом носа, губ и кончиков пальцев, холодным липким потом, нитевидным пульсом, резким падением давления и снижением диуреза вплоть до анурии. Без терапии состояние приводит к смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Тяжесть шока в полевых условиях оценивается по шоковому индексу — отношению частоты сердечных сокращений к величине систолического (верхнего) давления.

Раневой процесс и правила обработки повреждений

Раневой процесс включает этапы воспаления, очищения и заживления с формированием грануляционной ткани и рубцеванием фиброцитами. Любая хирургическая обработка раны или иссечение омертвевших тканей является новой травмой, перезапускающей стадии процесса заново.

При обработке ран действуют строгие медицинские правила:

• Категорически запрещено промывать раны нестерильной водой или прижигать ткани и инструмент открытым огнем.
• Нельзя закладывать в рану нестерильные вещества и растительные массы: антисептические растворы должны готовиться в строгой асептике, иначе они вызывают сепсис.
• При инфицированных ранах конечностей стандартная тактика включает немедленный прием антибиотиков широкого спектра (предпочтительно бета-лактамов) и ежедневные перевязки с йодопироном.
• Лишение раненого пищи и тем более воды («сухое голодание») смертельно опасно. В фазе воспаления с раневым отделяемым теряется значительный объем белка; данные советской медицины (в частности, труды ГИДУВа 1942 года) доказывают, что голодание при травмах ведет к рассасыванию костных мозолей и расхождению швов. При сохранении функций ЖКТ раненому необходимо обильное питье для выведения токсинов и легкоусвояемая белково-углеводная диета по аппетиту.

Черепно-мозговые травмы и полостные ранения

При проникающих черепно-мозговых травмах (ОЧМТ) в полевых условиях пострадавшему показан абсолютный покой и туалет наружной раны. Смертность при тяжелых повреждениях черепа распределяется по пикам: первые критические точки приходятся на 3–5 сутки (отек мозга) и на 20–25 сутки (инфекционные осложнения, абсцессы). Медикаментозное ведение таких больных включает гормональную терапию (дексаметазон), введение магния, антиоксидантов (мексидол) и антибиотиков группы фторхинолонов (ципрофлоксацин).

При ранениях брюшной полости с выпадением органов шанс выживания без срочной лапаротомии в стационаре минимален из-за перитонита и массивного внутреннего кровотечения. Идея о том, что боец с развороченной брюшной стенкой может самостоятельно добежать до санитарной части, несостоятельна: повреждение мышц брюшного пресса и выраженный болевой синдром вызывают немедленное обездвиживание.

Первоочередные навыки в условиях кризиса

В условиях масштабного кризиса и разрушения инфраструктуры главную опасность представляют не столько боевые травмы, сколько бытовые повреждения, инфекции и отсутствие санитарии. Приоритетом подготовки должны выступать:

• Травматология: вывихи, растяжения, ушибы, травматические ампутации и переломы (например, фиксация ключицы повязкой Дезо с приматыванием конечности к телу);
• Прикладная неврология и психиатрия: выведение из острых реактивных психозов, депрессивных состояний, ведение сотрясений мозга;
• Противоэпидемические меры: полевая гигиена, обеззараживание воды, организация санитарного режима.