Болевой и травматический шок: средства экстренной помощи, инфузии и ошибки комплектации аптечки

Механизм травматического шока и его признаки

В основе травматического шока лежит комплексная патологическая реакция, где первостепенную роль играет гиповолемия — резкое падение объема циркулирующей крови из-за кровопотери. Падение артериального давления прямо коррелирует с тяжестью состояния. Вторым фактором является ноцицептивная импульсация (поток болевых сигналов в мозг), а на поздних этапах подключается интоксикация продуктами распада разрушенных тканей. Субъективное восприятие боли при этом может притупляться.

Внешне состояние проявляется резким побледнением кожных покровов, расширением зрачков, развитием заторможенности или неестественного спокойствия при тяжелых повреждениях (оторванные конечности, открытые переломы, вывихи). Если у пострадавшего сохраняются силы кричать, шок еще не перешел в критическую стадию. Опасность шока заключается в резком падении давления, потере сознания и остановке сердца, а также в прогрессирующем обескровливании при отсутствии своевременной помощи.

Разница между обезболивающими и противошоковыми препаратами

На практике часто путают снятие боли и противошоковую терапию. Обезболивающие (анальгетики) воздействуют на передачу нервных импульсов, тогда как истинные противошоковые средства призваны поддержать системную гемодинамику, функции жизненно важных органов и восстановить химический баланс крови.

При развившемся шоке таблетированные формы бесполезны, так как они требуют длительного времени на всасывание. Более того, при шоке возникает централизация кровообращения: периферические сосуды спазмируются, поэтому внутримышечные инъекции практически не всасываются из мышечной ткани. Базовая экстренная медикаментозная терапия шока требует строго внутривенного введения.

Опасность готовых противошоковых наборов и смешивания ампул

В продаже встречаются коммерческие противошоковые комплекты, содержащие связку из дексаметазона (4 мг/1 мл), кеторола (30 мг/1 мл) и кордиамина (250 мг/2 мл) с одним шприцем. Специалисты критикуют подобные сборки по ряду причин:

• Несовместимость компонентов: раствор кеторола запрещено смешивать в одном шприце с другими препаратами. Смешивание различных растворов «вслепую» ведет к непредсказуемым химическим реакциям и выпадению осадка солей, что способно убить пациента при инъекции.
• Опасность кеторолака: препарат противопоказан при активных кровотечениях или угрозе их возобновления, так как влияет на свертываемость крови. Совместное использование кеторолака и дексаметазона создает тяжелую нагрузку на слизистую желудочно-кишечного тракта.
• Бесполезность кордиамина: стимуляция данным средством не решает проблему шока, а вред при критических состояниях может превышать пользу.

Допустимым обезболивающим сочетанием называют классическую смесь анальгина с димедролом (в соотношении 2:1), однако она служит исключительно седативным и анальгетическим средством, не являясь противошоковым комплексом.

Доступные анальгетики и препараты экстренной помощи

При подборе легальных аптечных средств для полевой укладки рассматриваются различные классы препаратов:

• Акупан (Нефопам) — сильный неопиоидный анальгетик центрального действия. Показывает высокую эффективность там, где не справляются стандартные НПВП, действует до 7 часов и не усиливает кровоточивость. Из побочных эффектов отмечаются дрожь, чувство страха, потливость. Не обладает противовоспалительным действием.
• Ксефокам (лорноксикам) — выпускается в таблетках (Ксефокам-Рапид) и в форме лиофилизата для инъекций, эффективен при выраженном болевом синдроме.
• Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон) — мощные противовоспалительные и противошоковые средства при тяжелых травмах и синдроме длительного сдавливания тканей, вводятся парентерально.
• Адреналин 0,1% — препарат экстренного подъема давления при его критическом падении ниже 90 мм рт. ст., когда инфузионная терапия не дает эффекта.
• Буторфанол, трамадол, нальбуфин — мощные средства, однако их оборот строго регламентирован законодательством.

Восполнение кровопотери: коллоиды и кристаллоиды

Основу борьбы с гиповолемическим компонентом шока составляет инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК):

• Кристаллоидные растворы (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера, Трисоль, Дисоль) служат для восполнения электролитов и интерстициальной жидкости. При кровопотере до 0,5 литра достаточно введения кристаллоидов в объеме, превышающем потерю на 10–20%. Хранятся они неограниченно долго. В полевых условиях возможно экстренное приготовление изотонического раствора: 4,5 г неиодированной соли растворяют в 0,5 л чистой кипяченой воды.
• Коллоидные растворы (на основе крахмала/декстрана) обладают выраженным гемодинамическим действием за счет высокого осмотического давления, удерживающего жидкость в кровеносном русле. При массивных кровопотерях кристаллоиды и коллоиды применяются в соотношении 1:1 в объеме, на 50% превышающем объем кровопотери. Декстраны имеют ограниченный срок годности из-за деградации молекул сахаров и требуют соблюдения температурного режима.

Реальность выживания при тяжелых травмах

Любые носимые противошоковые укладки рассчитаны лишь на временную стабилизацию и отсрочку летального исхода. При глубоких проникающих ранениях, обширных переломах и повреждениях внутренних органов пострадавший должен получить полноценную хирургическую помощь в течение 24 часов. Без условий стационара и профильного специалиста шансы на выживание при тяжелом травматическом шоке стремятся к нулю.