Ситуационные медицинские задачи: алгоритмы первой помощи при травмах и отравлениях в автономных условиях

Пулевое сквозное ранение груди и пневмоторакс

При сквозном пулевом ранении в область груди с локализацией входного отверстия в районе соска и выходного ниже угла лопатки фиксируется повреждение легкого и развитие пневмоторакса. Присутствие бледности, потери сознания, хриплого дыхания, кровотечения и периодического кашля со сгустками/брызгами алой крови указывает на травму легочной ткани без повреждения магистральных сосудов (при поражении которых кровь идет сплошным потоком).

Первоочередные действия на месте происшествия:

• Герметизация повреждений: входное и выходное отверстия необходимо наглухо заклеить оболочкой от индивидуального перевязочного пакета (ИПП) или плотной пленкой с фиксацией пластырем/скотчем. Кожу вокруг отверстий предварительно очищают спиртовой салфеткой для обеспечения адгезии. Также упоминается методика трехстороннего клапанного фиксатора для сброса воздуха/крови, однако при наличии открытой раны базовая задача — исключить приток воздуха в плевральную полость.
• Положение пострадавшего: при сохранении сознания и дыхания рекомендуется полусидячее положение. При бессознательном состоянии и отсутствии кашлевого рефлекса для транспортировки целесообразно укладывать раненого на поврежденный бок, чтобы предотвратить затекание крови в здоровое легкое через главные бронхи и снизить смещение средостения.
• Обезболивание: применение кеторола или нефопама (Акупан). Нефопам предпочтительнее, так как он не оказывает отрицательного влияния на свертываемость крови.
• Ревизия дыхания и декомпрессия: если легкое не прослушивается или нарастает клапанный пневмоторакс/большой гемоторакс, проводится плевральная пункция. В межреберье (на 3 см ниже середины ключицы по верхнему краю ребра) вводится толстая игла (типа Дюфо или длинная воздуховодная) с надрезанным пальцем от резиновой перчатки в качестве клапана. На этапе базы клапан заменяется на плевральный дренаж по Бюлау.

Инфузионная терапия и стабилизация раненого на базе

После эвакуации на базу раненому требуется хирургическая обработка и восстановление объема циркулирующей крови:

• Инфузии: внутривенно капельно вводится физиологический раствор. Вливание начинают на высокой скорости («почти струей») до момента наступления первого мочеиспускания (диуреза), после чего скорость снижают до медленной поддерживающей. Глюкозу 5% на начальном этапе со свежей травмой не смешивают с физраствором и вводят отдельно при дефиците питания (10% раствор требует добавления инсулина). Суточный объем инфузии у взрослых ориентировочно составляет от 1 до 3 литров в зависимости от кровопотери.
• Хирургическая обработка грудной клетки: раны являются первично инфицированными. Проводится местная инфильтрационная анестезия (раствор новокаина или лидокаина, желательно с добавлением антибиотика), иссечение нежизнеспособных краев раневого канала и герметичное ушивание. При наличии трещин или переломов ребер накладывается умеренно тугая фиксирующая повязка.
• Антибактериальная терапия: внутривенное или внутримышечное введение системных антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат).

Обширная рваная рана конечности

При получении обширной рваной раны мягких тканей (например, наружной задне-боковой поверхности бедра длиной 15 см при ударе рогом скота) с выраженным равномерным кровотечением артериальный жгут не применяется. Кровотечение останавливается давящей повязкой.

Алгоритм обработки:

• Промывание антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода, водный раствор фурацилина). Применение перекиси на свежую рану допустимо для механической очистки, однако следует помнить, что она может стимулировать повторное кровотечение при смывании первичных тромбов.
• Наложение гемостатической губки или многослойной марли, смоченной антисептиком, и создание плотной давящей повязки.
• При массивном кровотечении из полости раны эффективна тугая тампонада по Микуличу (полость туго набивается стерильными салфетками и временно сводится редкими швами на 1–2 часа до стойкого тромбообразования).
• Введение системных анальгетиков.

Хирургическая тактика и ведение инфицированных ран

Если квалифицированная хирургическая помощь недоступна, лечение проводится по правилам военно-полевой хирургии:

• Обезболивание: инфильтрационная анестезия методом обкалывания раствором лидокаина или новокаина по периметру раны (аэрозольные формы дают лишь поверхностный эффект).
• Обработка краев и сосудов: производится экономное иссечение размозженных тканей. Крупные кровоточащие сосуды выделяются и перевязываются либо прошиваются через окружающие ткани «восьмеркой» с фиксацией на три узла.
• Шовный материал: оптимально использовать рассасывающийся кетгут для внутренних слоев. При отсутствии промышленного шовного материала применяется капроновая или шелковая нить (стерилизуется кипячением в течение 30 минут с последующим замачиванием в спирте). Нерассасывающийся материал при необходимости ушивания внутренних фасций остается в тканях.
• Опасность мазей: на свежие, загрязненные и тем более гнойные раны категорически запрещено накладывать жировые мази (мазь Вишневского, ихтиоловая мазь), так как образующаяся пленка создает анаэробные условия для размножения бактерий. Допустимо применение водорастворимых сорбирующих мазей (Левомеколь, Левосин) на стадии очищения.
• Дренирование: если рана свежая, края ушиваются редко с обязательной установкой дренажа (резиновая полоска из стерильной перчатки или дренажная трубка). Если с момента травмы прошло более 6 часов, рана считается инфицированной и первично глухо не зашивается. Окончательное послойное ушивание (мышцы, фасции, кожа) производится только после очищения полости, когда раневое отделяемое из дренажа становится серозно-прозрачным без признаков гноя.
• Специфическая профилактика: при загрязнении землей или навозом обязательна экстренная профилактика столбняка (противостолбнячная сыворотка/анатоксин). При укусах диких или подозрительных домашних животных критически необходима вакцинация от бешенства (в отличие от ран от копыт/рогов, где риска бешенства нет).

Острая кишечная токсикоинфекция у ребенка

При симптомах острого гастроэнтерита (боли в животе, вздутие, субфебрильная температура до 37.5 °C, неукротимая рвота, профузный водянистый понос):

• Детоксикация и промывание желудка: пострадавшему дают дробное питье кипяченой воды (или слабо-розового раствора марганцовки, раствора пищевой соды) с последующим провоцированием рвотного рефлекса до выхода чистых вод.
• Сорбция: применение энтеросорбентов (активированный уголь из расчета 1 таблетка на 10 кг веса, Энтеросгель, Смекта).
• Регидратация: регидратационная терапия солевыми растворами (Регидрон или слабосоленая вода). Поение должно быть частым, но дробным (по 1–2 глотка или ложке каждые 5–10 минут), чтобы не спровоцировать рвотный рефлекс.
• Режим: исключение твердой пищи в первые сутки (голодная пауза), переход на слизистые отвары (рисовый отвар) на вторые сутки, изоляция больного на случай инфекционной этиологии (дизентерия, сальмонеллез, ротавирус).