🧭 Медицинская помощь · Длительный полевой уход (PFC)
Анафилактический шок и двухфазная анафилаксия в полевых условиях: протокол Prolonged Field Care (PFC)
Клинический протокол ведения тяжелой рефрактерной и двухфазной анафилаксии в отрыве от эвакуации на 24–72 часа. Микроструйная инфузия адреналина, массивная кристаллоидная волемическая реанимация, купирование дыхательного коллапса, блокада H1/H2 гистаминовых рецепторов и мониторинг органной перфузии.
Смертельные ошибки при затяжной анафилаксии в автономных условиях
- Прекращение наблюдения после первого эффекта адреналина. У 15–20% пострадавших развивается отсроченная вторая волна анафилаксии (biphasic anaphylaxis) через 4–12 часов после полного купирования первичных симптомов без повторного контакта с аллергеном. Вторая волна часто протекает тяжелее первой с резким развитием гиповолемического коллапса.
- Отказ от массивной инфузии при анафилактическом шоке. Генерализованная вазодилатация и резкое повышение сосудистой проницаемости («утечка в капиллярах») приводят к потере до 35–40% внутрисосудистого объема плазмы в интерстиций за первые 10–15 минут. Адреналин без восполнения объема крови (кристаллоидами) не способен восстановить сердечный выброс («пустое сердце»).
- Прекращение введения адреналина при тахикардии. Тахикардия при анафилактическом шоке является компенсаторным ответом на тяжелейшую гиповолемию. Наличие синусовой тахикардии не является противопоказанием к повторному введению адреналина при сохраняющейся гипотензии или дыхательной недостаточности.
Протокол ступенчатой терапии рефрактерной анафилаксии
| Линия терапии | Препарат и дозировка | Способ введения | Терапевтическая цель |
|---|---|---|---|
| 1 линия (Базовая) | Адреналин (эпинефрин) 1:1000 — 0.5 мг (0.5 мл) | Внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра каждые 5 минут (до 3 раз) | Купирование бронхоспазма, вазоконстрикция, стабилизация тучных клеток |
| 2 линия (Инфузия объема) | 0.9% NaCl или раствор Рингера — болюс 20 мл/кг (1000–2000 мл за 20–30 мин) | Внутривенно струйно через катетер 16–18G, согретый до 37–38 °C | Восполнение эффективного циркулирующего объема, устранение дистрибутивного шока |
| 3 линия (Титрование в/в) | Адреналин 1 мг в 500 мл 0.9% NaCl (концентрация 2 мкг/мл) | Внутривенно капельно титрованием: начать с 1–2 мкг/мин (15–30 капель/мин) | Поддержание систолического АД выше 90 мм рт. ст. при неэффективности в/м доз |
| Вспомогательная (H1 + H2) | Дифенгидрамин 50 мг в/м + Фамотидин 20 мг в/в или внутрь | Внутримышечно / перорально | Двойная блокада гистаминовых рецепторов (кожа, сосудистая проницаемость, желудочная секреция) |
| Противовоспалительная | Дексаметазон 8–16 мг или Преднизолон 90–120 мг | Внутримышечно или внутривенно | Подавление поздней фазы аллергического каскада и профилактика второй волны |
Временная шкала двухфазной анафилаксии и окно уязвимости
1
Агрессивная волемическая реанимация параллельно с адреналином
Если после второй дозы в/м адреналина систолическое АД остается ниже 90 мм рт. ст. — немедленно установить внутривенный катетер калибра 16G (серый) или 14G (оранжевый). Начать массивную инфузию теплого 0.9% NaCl или раствора Рингера под давлением: взрослым болюс 1000 мл за 15–20 минут, повтор до 2000–3000 мл за первые 2 часа до восстановления пульса на лучевой артерии.
2
Переход на постоянную инфузию адреналина
В полевых условиях при невозможности дозировать инфузоматом: 1 ампулу адреналина 0.1% (1 мг) ввести во флакон 500 мл 0.9% NaCl. Использовать стандартную инфузионную систему (20 капель = 1 мл). Начать инфузию со скоростью 20–30 капель в минуту (примерно 2–3 мкг/мин). Титровать скорость каждые 2–3 минуты по уровню АД (цель: систолическое АД 90–100 мм рт. ст., исчезновение одышки).
3
Борьба с рефрактерным бронхоспазмом
Ингаляция сальбутамола через спейсер по 4–8 доз каждые 15–20 минут (или через небулайзер 2.5–5 мг раствора с подачей кислорода). При стридоре и отеке гортани быть готовым к немедленной хирургической крикотиреотомии!
4
Мониторинг витальных функций Prolonged Field Care (PFC)
Вести почасовой лист наблюдения: артериальное давление, ЧСС, сатурация SpO₂, частота дыхания, диурез. Установить мочевой катетер Фолея: темп диуреза должен составлять не менее 0.5–1.0 мл/кг/час (35–70 мл/час для взрослого). Падение диуреза указывает на гипоперфузию почек и необходимость продолжения инфузии. Мониторинг продолжается не менее 24 часов после полной стабилизации.
Оговорка
Протокол составлен в соответствии с Joint Trauma System (JTS) Clinical Practice Guideline «Prolonged Field Care» и протоколами World Allergy Organization (WAO). Пациенты, перенесшие анафилактический шок, подлежат обязательной эвакуации при первой возможности.