🧭 Медицинская помощь · Хирургия критических состояний
Автор: Редакция фонда «АРХИВ-01» — инженерная группа фонда: сборка, редактура и проверка материаловПрофильная редакция: медицинский редактор справочной литературыОпубликовано: Актуализировано: Источник: Инженерное руководство
Хирургическая крикотиреотомия (коникотомия): протокол скальпель-буж-трубка в условиях TCCC
Пошаговый хирургический протокол формирования экстренного дыхательного пути при непроходимости верхних дыхательных путей (массивное лицевое ранение, ожог глотки, ларингоспазм, обструкция инородным телом). Анатомическая идентификация перстнещитовидной мембраны, техника разреза, бужирование, постановка трубки 6.0 и фиксация.
Смертельные ошибки при выполнении крикотиреотомии
- Потеря ориентиров и разрез щитовидного хряща. Попытка рассечь щитовидный хрящ («адамово яблоко») скальпелем у взрослого безуспешна и ведет к перелому хряща и массивному кровотечению. Рассекается строго перстнещитовидная мембрана — мягкая ямка между щитовидным и перстневидным хрящами.
- Формирование ложного хода (false passage). Проведение трубки мимо трахеи в предтрахеальную клетчатку или средостение. При нагнетании воздуха мешком Амбу возникает тотальная эмфизема средостения, сдавливание сердца и мгновенная смерть. Использование бужа (bougie) снижает частоту ложного хода с 30% до 1–2%.
- Прободение задней стенки трахеи и пищевода. Глубокий слепой укол скальпелем прокалывает заднюю мембранозную стенку трахеи, проникая в пищевод. Глубина погружения лезвия скальпеля строго ограничена — не более 10–12 мм.
- Использование слишком толстой трубки. Попытка вставить трубку диаметром 7.5–8.0 мм разрушает перстневидный хрящ. Стандарт для крикотиреотомии — манжеточная трубка внутреннего диаметра 6.0 мм (допустимо 5.5 мм).
Необходимый инструмент и параметры трубки
| Компонент | Спецификация | Функциональное назначение |
|---|---|---|
| Скальпель | Брюшистый скальпель с лезвием №10 или остроконечный №11 | Поперечный/продольный разрез кожи и поперечный разрез мембраны |
| Буж трахеальный (Bougie) | Эластичный буж с изогнутым концом Куде (Coude tip), 14–15 Fr | Пальпаторное подтверждение нахождения в кольцах трахеи и направляющая шина |
| Эндотрахеальная трубка | Внутренний диаметр 6.0 мм (ID 6.0), с манжетой низкого давления | Обеспечение вентиляции и герметизация от аспирации крови |
| Шприц 10 мл | Стерильный шприц с наконечником Луер | Раздувание манжеты воздухом (5–8 мл) сразу после заведения |
| Фиксирующая лента | Хлопчатобумажная саржевая лента или липучка Velcro | Круговая фиксация трубки вокруг шеи |
Анатомическая топография перстнещитовидной связки
1
Идентификация и стабилизация гортани
Уложить раненого на спину, валик под плечи (если исключена травма ШОП). Недоминантной рукой плотно захватить боковые пластины щитовидного хряща большим и средним пальцами, зафиксировав трахею по средней линии. Указательным пальцем прощупать вырезку щитовидного хряща, спуститься вниз в ямку — это перстнещитовидная мембрана (ligamentum cricothyroideum), ниже которой пальпируется плотный валик перстневидного хряща.
2
Разрез скальпелем
Скальпель удерживается как смычок или ручка, указательный палец лежит на лезвии, оставляя открытыми только 10 мм кончика (ограничитель глубины). Выполняется продольный разрез кожи длиной 2–3 см по средней линии (минимизирует повреждение передних яремных вен). Пальцем раздвинуть края раны, нащупать мембрану и сделать строго горизонтальный (поперечный) разрез мембраны шириной 10–12 мм ближе к нижнему краю (перстневидному хрящу), чтобы не задеть ветви щитовидных артерий. Слышен свист выходящего воздуха / брызги крови и пены.
3
Заведение бужа (Bougie)
Не вынимая пальца/крючка из разреза, ввести изогнутый конец бужа в разрез по направлению вниз, в сторону легких, под углом 45–60°. Продвигать буж на глубину 10–15 см. Критерий нахождения в трахее: тактильное ощущение щелчков (washboarding) при скольжении кончика по хрящевым кольцам трахеи и упор (hold-up) в бифуркацию трахеи на глубине 20–30 см. Если буж идет мягко и без щелчков на всю длину — он в пищеводе!
4
Проведение трубки и раздувание манжеты
По бужу, как по рельсу, вращательным движением завести эндотрахеальную трубку №6.0 с предварительно смазанным манжетом гелем. Трубка вводится до исчезновения манжеты за голосовыми связками/входным отверстием (ориентир — метка 2–3 см от манжеты). Аккуратно извлечь буж, удерживая трубку рукой. Шприцем нагнести 6–8 мл воздуха в баллончик манжеты до упругости контрольного пилота.
5
Верификация вентиляции и жесткая фиксация
Подключить мешок Амбу: убедиться в симметричной экскурсии грудной клетки, отсутствии нарастающей эмфиземы на шее, запотевании внутренней стенки трубки на выдохе. Жестко зафиксировать трубку лентой вокруг шеи за ушки коннектора. Наложить асептическую повязку вокруг стомы. Санация трахеи аспиратором/шприцем с катетером.
Оговорка
Хирургическая крикотиреотомия — процедура спасения жизни последнего рубежа («Can't Intubate, Can't Oxygenate» — CICO). Применяется только при невозможности восстановить проходимость менее инвазивными путями (воздуховоды, надгортанные устройства) и развитии асфиксии. Процедура должна быть отработана на манекенах.