Настоящий том дополняет классический справочник М. Д. Машковского (16-е издание, 2005 г.; в фонде представлен изданием 1972 г.) современным лекарственным формуляром, согласованным с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ) и протоколами тактической боевой помощи раненым (TCCC — Tactical Combat Casualty Care) по состоянию на 2005–2026 гг.
Задача формуляра — дать компактные, пригодные для полевых и стационарных условий данные по наиболее востребованным современным препаратам: антибиотикам широкого спектра, нестероидным противовоспалительным средствам, анальгетикам и анестетикам, гемостатикам, противорвотным, антидиарейным, противоязвенным, антигистаминным и средствам неотложной помощи при анафилаксии.
Для каждого препарата приведены: механизм действия и спектр, показания к применению, взрослые дозировки (с коррекцией при почечной/печёночной недостаточности, где это критично), противопоказания и важнейшие предостережения (взаимодействия, побочные эффекты).
Правила применения: дозировки ориентировочные и должны сверяться с действующими национальными протоколами, инструкцией производителя и клинической ситуацией; у детей дозы рассчитываются по массе тела; при беременности и лактации препараты назначаются только по жизненным показаниям с учётом категории риска. В условиях TCCC приоритет — остановка кровотечения, проходимость дыхательных путей, обезболивание и антибиотикопрофилактика в возможно ранние сроки после ранения.
Моксифлоксацин — синтетический бактерицидный антибиотик класса фторхинолонов IV поколения. Механизм: ингибирует бактериальные ферменты ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушая репликацию и репарацию ДНК. Спектр действия широкий: грамположительные кокки (включая пенициллин- и макролид-резистентный пневмококк, стафилококки), атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila), анаэробы; активность против грамотрицательной флоры умеренная, против Pseudomonas aeruginosa слабая (не применяется как монотерапия псевдомонадной инфекции).
Показания: внебольничная пневмония; обострение хронического бронхита; острый бактериальный синусит; осложнённые инфекции кожи и мягких тканей; осложнённые интраабдоминальные инфекции (в комбинации с антианаэробным препаратом).
Дозировка (взрослые): 400 мг один раз в сутки внутрь или внутривенно, независимо от приёма пищи. Длительность при пневмонии — 7–14 дней, при обострении бронхита — 5 дней, при синусите — 7 дней. При почечной недостаточности коррекция дозы не требуется; при тяжёлой печёночной недостаточности — с осторожностью.
Противопоказания: гиперчувствительность к хинолонам; врождённое или приобретённое удлинение интервала QT; одновременный приём препаратов, удлиняющих QT (антиаритмики IA/III класса, макролиды, антипсихотики); гипокалиемия; возраст до 18 лет; беременность и лактация.
Предостережения: риск тендинопатии и разрыва сухожилий (особенно у пожилых и на фоне глюкокортикоидов), периферической нейропатии, удлинения QT и аритмий, фотодерматоза (избегать УФ-облучения), реакций со стороны ЦНС; при первых признаках тендинита или нейропатии препарат отменяют.
Левофлоксацин — левовращающий изомер офлоксацина, бактерицидный фторхинолон. Механизм: ингибирует ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. Активен против грамположительных кокков (включая пневмококк), грамотрицательных бактерий (Haemophilus influenzae, Moraxella, Enterobacteriaceae, умеренно против Pseudomonas aeruginosa) и атипичных возбудителей. Хорошо проникает в ткани, лёгкие, мочевыводящие пути.
Показания: внебольничная пневмония; острый синусит; обострение хронического бронхита; инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит; бактериальный простатит; инфекции кожи и мягких тканей; ингаляционная форма сибирской язвы (вторая линия).
Дозировка (взрослые): 250–750 мг один раз в сутки внутрь или внутривенно. Внебольничная пневмония — 500–750 мг/сут 7–14 дней; осложнённые ИМП/пиелонефрит — 250–750 мг/сут; неосложнённые ИМП — 250 мг/сут 3 дня; простатит — 500 мг/сут 28 дней. При клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин требуется коррекция дозы.
Противопоказания: гиперчувствительность к хинолонам; эпилепсия; тендинопатии, связанные с фторхинолонами, в анамнезе; удлинение QT; возраст до 18 лет; беременность и лактация.
Предостережения: тендинопатии и разрывы сухожилий, периферическая нейропатия, риск судорог (особенно при сочетании с НПВП или теофиллином), фотодерматоз, удлинение QT. Антациды, препараты железа, цинка и сукральфат снижают всасывание — принимать с интервалом не менее 2 часов; усиливает эффект варфарина (контроль МНО).
Цефтриаксон — бактерицидный антибиотик класса цефалоспоринов III поколения для парентерального применения. Механизм: нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий. Обладает широким спектром: грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки, кроме MRSA), грамотрицательные бактерии (Neisseria meningitidis и gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae), спирохеты (Borrelia burgdorferi). Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер — препарат выбора при бактериальном менингите. Выводится и почками, и с желчью (двойной путь), имеет длительный период полувыведения.
Показания: сепсис; бактериальный менингит; тяжёлая внебольничная пневмония; пиелонефрит и осложнённые ИМП; гонорея; болезнь Лайма (ранние стадии); интраабдоминальные инфекции (в комбинации с антианаэробным препаратом); эмпирическая терапия тяжёлых инфекций; профилактика хирургических инфекций.
Дозировка (взрослые): 1–2 г один раз в сутки внутривенно или внутримышечно; при менингите — 2 г каждые 12 часов; при неосложнённой гонорее — 250–500 мг однократно внутримышечно. Коррекция дозы при почечной и печёночной недостаточности обычно не требуется (кроме сочетанной тяжёлой недостаточности).
Противопоказания: гиперчувствительность к цефалоспоринам; тяжёлые реакции на пенициллины в анамнезе (перекрёстная аллергия); гипербилирубинемия и желтуха у новорождённых (вытесняет билирубин из связи с альбумином). Нельзя смешивать с кальцийсодержащими растворами (риск образования преципитатов в лёгких и почках у новорождённых).
Предостережения: диарея, риск Clostridioides difficile-ассоциированного колита; обратимый билиарный сладж (псевдохолелитиаз) при высоких дозах; гемолитическая анемия (редко).
Азитромицин — бактериостатический антибиотик класса макролидов (азалид). Механизм: связывается с 50S-субъединицей бактериальной рибосомы и подавляет синтез белка. Спектр: грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки), атипичные возбудители (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), Haemophilus influenzae, некоторые грамотрицательные. Отличается длительным периодом полувыведения и высоким накоплением в тканях, что позволяет короткие курсы лечения.
Показания: инфекции дыхательных путей (фарингит/тонзиллит, средний отит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); урогенитальный хламидиоз; болезнь Лайма (ранние стадии); альтернатива пенициллинам при аллергии.
Дозировка (взрослые): 500 мг в первый день, затем по 250 мг/сут со 2-го по 5-й день (курс 1,5 г); либо 500 мг/сут в течение 3 дней. Урогенитальный хламидиоз — 1 г однократно. Внебольничная пневмония — 500 мг внутривенно/внутрь 1 раз в сутки. При почечной недостаточности коррекция не требуется; при тяжёлой печёночной недостаточности — с осторожностью.
Противопоказания: гиперчувствительность к макролидам; тяжёлая печёночная недостаточность; одновременный приём эрготамина и его производных.
Предостережения: удлинение QT (особенно в сочетании с антиаритмиками и другими препаратами, удлиняющими QT); риск Clostridioides difficile-колита; антациды снижают всасывание (интервал не менее 2 часов); у пациентов с миастенией может обострить слабость.
Меропенем — бактерицидный антибиотик класса карбапенемов сверхширокого спектра. Механизм: нарушает синтез клеточной стенки, устойчив к большинству бета-лактамаз, включая бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) и AmpC. Активен против грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов, включая Pseudomonas aeruginosa; не активен против метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) и Enterococcus faecium. Хорошо проникает в ткани и ЦНС.
Показания: тяжёлые госпитальные и полимикробные инфекции — сепсис; бактериальный менингит; нозокомиальная пневмония; осложнённые интраабдоминальные инфекции; осложнённые ИМП и пиелонефрит; нейтропеническая лихорадка (эмпирическая терапия); инфекции у пациентов с резистентной флорой.
Дозировка (взрослые): 500 мг – 1 г внутривенно каждые 8 часов (инфузия 15–30 минут или пролонгированная 3-часовая инфузия при тяжёлых инфекциях); при менингите — 2 г каждые 8 часов. При клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин требуется коррекция дозы и интервалов введения.
Противопоказания: гиперчувствительность к карбапенемам и другим бета-лактамам; одновременный приём вальпроевой кислоты (меропенем резко снижает её концентрацию в плазме — риск судорог).
Предостережения: судороги (реже, чем у имипенема, но возможны при высоких дозах и почечной недостаточности); диарея и Clostridioides difficile-колит; перекрёстная аллергия с пенициллинами и цефалоспоринами.
Ко-амоксиклав — комбинация амоксициллина (бактерицидный аминопенициллин) с клавулановой кислотой (необратимый ингибитор бета-лактамаз), расширяющей спектр на бета-лактамазопродуцирующие штаммы. Входит в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ как базовый антибиотик первого ряда. Спектр: грамположительные кокки (включая продуцирующие бета-лактамазы стафилококки), грамотрицательные (Haemophilus, Moraxella, Enterobacteriaceae), анаэробы полости рта.
Показания: средний отит и синусит; внебольничная пневмония; инфекции мочевыводящих путей; инфекции кожи и мягких тканей; укусы животных и человека; одонтогенные инфекции.
Дозировка (взрослые): внутрь 875/125 мг два раза в сутки или 500/125 мг три раза в сутки (в пересчёте на амоксициллин); внутривенно 1,2 г (1000/200 мг) каждые 8 часов. Принимать с пищей для улучшения переносимости. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы и интервалов.
Противопоказания: гиперчувствительность к пенициллинам; холестатическая желтуха или нарушение функции печени, связанные с приёмом амоксициллина/клавуланата, в анамнезе; инфекционный мононуклеоз (высокий риск кореподобной сыпи).
Предостережения: диарея (частая), тошнота; риск Clostridioides difficile-колита; перекрёстная аллергия с цефалоспоринами; сыпь при мононуклеозе и лимфолейкозе.
Мелоксикам — нестероидное противовоспалительное средство класса оксикамов, в терапевтических дозах преимущественно ингибирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), что обеспечивает противовоспалительный и обезболивающий эффект при меньшем (но не нулевом) риске желудочно-кишечных осложнений по сравнению с неселективными НПВП.
Показания: остеоартрит; ревматоидный артрит; анкилозирующий спондилит; острая боль (в том числе послеоперационная); первичная дисменорея.
Дозировка (взрослые): 7,5–15 мг один раз в сутки внутрь; при обострении возможно начальное увеличение до 15 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей. Максимальная суточная доза — 15 мг. У пожилых и при умеренной почечной недостаточности не превышать 7,5 мг/сут; при тяжёлой почечной недостаточности и на гемодиализе не рекомендуется.
Противопоказания: язвенная болезнь и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; тяжёлая почечная, печёночная и сердечная недостаточность; третий триместр беременности; гиперчувствительность к НПВП; «аспириновая» бронхиальная астма (полный или частичный синдром непереносимости НПВП).
Предостережения: общий для всех НПВП сердечно-сосудистый тромботический риск (инфаркт, инсульт); желудочно-кишечные кровотечения (риск ниже, чем у неселективных, но сохраняется); нефротоксичность и гиперкалиемия; отёки и повышение АД; взаимодействие с антикоагулянтами, диуретиками, ингибиторами АПФ.
Целекоксиб — нестероидное противовоспалительное средство, селективный ингибитор циклооксигеназы-2. Подавляет синтез провоспалительных простагландинов, в меньшей степени затрагивая ЦОГ-1, что снижает (но не устраняет) риск желудочно-кишечных язв и кровотечений.
Показания: остеоартрит; ревматоидный артрит; анкилозирующий спондилит; острая боль; первичная дисменорея; семейный аденоматозный полипоз (для уменьшения числа полипов).
Дозировка (взрослые): 100–200 мг два раза в сутки либо 200 мг один раз в сутки при остеоартрите; при ревматоидном артрите — 100–200 мг два раза в сутки; максимальная суточная доза — 400 мг. Принимать независимо от приёма пищи.
Противопоказания: аллергия на сульфаниламиды; «аспириновая» астма; тяжёлая сердечная, почечная или печёночная недостаточность; третий триместр беременности; период после аортокоронарного шунтирования; активное желудочно-кишечное кровотечение.
Предостережения: дозозависимый сердечно-сосудистый тромботический риск; желудочно-кишечные осложнения возможны, особенно у пациентов с факторами риска; метаболизируется CYP2C9 — осторожно с его ингибиторами и у медленных метаболизаторов; усиливает действие варфарина; нефротоксичность и задержка жидкости.
Кетамин — диссоциативный анестетик, неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Вызывает «диссоциативную анестезию» (аналгезия с амнезией и сохранением спонтанного дыхания и защитных рефлексов), обладает мощным обезболивающим действием и бронходилатирующим эффектом. В отличие от опиоидов не угнетает дыхание и минимально снижает АД (напротив, через симпатомиметический эффект может повышать ЧСС и АД), что делает его препаратом выбора при политравме и гиповолемическом шоке.
Показания: вводная и поддерживающая анестезия; анальгезия при травме (в том числе в полевых условиях по протоколам TCCC); процедурная седация; купирование острой боли, рефрактерной к опиоидам; бронхоспазм (как бронходилататор при астматическом статусе).
Дозировка (взрослые): анестезия — внутривенно 1–2 мг/кг (вводная), внутримышечно 4–8 мг/кг; анальгезия низкими дозами — внутривенно 0,1–0,3 мг/кг болюсно или инфузия. По протоколу TCCC при болевом шоке: 20 мг внутривенно/внутрикостно (или 30 мг) либо 50 мг внутримышечно или интраназально, повторно через 30 минут при некупированной боли.
Противопоказания (относительные): тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия; эклампсия/преэклампсия; тяжёлая ИБС или сердечная недостаточность (из-за тахикардии и повышения потребности миокарда в кислороде); психозы и шизофрения в анамнезе; возраст до 3 месяцев.
Предостережения: галлюцинации, диссоциация и психомоторное возбуждение при выходе из анестезии (профилактика — бензодиазепины); гиперсаливация (при необходимости — атропин); повышение внутричерепного и внутриглазного давления; ларингоспазм (редко). В полевых условиях ценность кетамина — сохранение дыхания и гемодинамики при тяжёлой травме.
Транексамовая кислота (TXA) — синтетический антифибринолитик, конкурентно ингибирует активацию плазминогена в плазмин, тем самым стабилизируя сгусток и уменьшая кровопотерю. Доказана эффективность при травматическом и послеродовом кровотечении (исследования CRASH-2 и WOMAN).
Показания: массивное кровотечение при травме (геморрагический шок); послеродовое кровотечение; меноррагии; хирургические кровотечения; носовые кровотечения; наследственный ангионевротический отёк.
Дозировка (взрослые): при травме — 1 г внутривенно медленно (за 10 минут) в течение первых 3 часов после травмы, затем поддерживающая инфузия 1 г за 8 часов (схема CRASH-2). По протоколу TCCC — 1 г внутривенно/внутрикостно медленно (при недоступности в/в — 2 г внутрь). При послеродовом кровотечении — 1 г внутривенно. При почечной недостаточности дозу снижают в зависимости от сывороточного креатинина.
Противопоказания: активная тромбоэмболия (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен, артериальный тромбоз); ДВС-синдром без преобладания фибринолиза; субарахноидальное кровоизлияние; гиперчувствительность; осторожно при гематурии из верхних мочевых путей и при одновременном приёме комбинированных оральных контрацептивов.
Предостережения: при введении позже 3 часов от травмы польза снижается; быстрая внутривенная инъекция может вызвать гипотензию; судороги возможны при высоких дозах; риск тромбозов невысок, но требует оценки соотношения пользы и риска.
Ондансетрон — селективный антагонист серотониновых 5-HT3-рецепторов, подавляет рвотный рефлекс как на периферическом (блуждающий нерв, энтерохромаффинные клетки), так и на центральном уровне (хеморецепторная триггерная зона).
Показания: тошнота и рвота, вызванные цитостатической химиотерапией и лучевой терапией; профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты; рвота при остром гастроэнтерите.
Дозировка (взрослые): при химиотерапии — 8 мг внутрь или внутривенно за 30 минут до введения цитостатика, затем 8 мг каждые 8–12 часов (либо 0,15 мг/кг внутривенно); при послеоперационной тошноте — 4 мг внутривенно однократно. Максимальная разовая внутривенная доза — 16 мг. При тяжёлой печёночной недостаточности суммарная суточная доза не должна превышать 8 мг.
Противопоказания: гиперчувствительность; одновременный приём апоморфина; врождённый синдром удлинённого QT (с осторожностью при любом удлинении QT).
Предостережения: дозозависимое удлинение QT; серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими препаратами; головная боль, запор, чувство жара. При беременности применяется с осторожностью (преимущественно по строгим показаниям).
Лоперамид — агонист опиоидных мю-рецепторов кишечника, в терапевтических дозах практически не проникает через гематоэнцефалический барьер. Замедляет перистальтику, увеличивает время транзита кишечного содержимого, повышает тонус анального сфинктера и уменьшает секрецию жидкости, что снижает частоту и объём стула.
Показания: симптоматическое лечение острой и хронической диареи; диарея путешественников; уменьшение объёма отделяемого при илеостоме.
Дозировка (взрослые): начальная доза 4 мг внутрь, затем по 2 мг после каждого жидкого стула; максимальная суточная доза — 16 мг (при диарее путешественников — 8 мг/сут). Прекратить приём при отсутствии эффекта через 48 часов.
Противопоказания: диарея с лихорадкой и примесью крови в стуле (инфекционная/дизентерийная); острый язвенный колит; псевдомембранозный колит, связанный с антибиотиками (Clostridioides difficile); бактериальный энтероколит, вызванный инвазивными возбудителями; вздутие живота и запор; кишечная непроходимость; детский возраст до 2 лет.
Предостережения: при инфекционной диарее с интоксикацией задержка токсинов и возбудителей может ухудшить течение — главным остаётся восполнение жидкости и электролитов; риск токсического мегаколона при воспалительных заболеваниях кишечника; злоупотребление высокими дозами вызывает кардиотоксичность и аритмии (удлинение QT).
Омепразол — ингибитор протонного насоса (H+/K+-АТФазы) париетальных клеток желудка, необратимо подавляет конечный этап секреции соляной кислоты. Обеспечивает длительное снижение базальной и стимулированной кислотной продукции.
Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); эрадикация Helicobacter pylori (в комбинации с антибиотиками); синдром Золлингера–Эллисона; профилактика и лечение НПВП-ассоциированных язв; симптоматическая диспепсия.
Дозировка (взрослые): 20 мг один раз в сутки внутрь; при тяжёлой ГЭРБ и рефрактерных язвах — 40 мг/сут; при эрадикации H. pylori — 20 мг два раза в сутки в составе схемы; при кровоточащих язвах — 40 мг внутривенно. Принимать утром натощак.
Противопоказания: гиперчувствительность; одновременный приём нелфинавира; с осторожностью при тяжёлой печёночной недостаточности и беременности.
Предостережения: длительный приём ассоциирован с гипомагниемией, дефицитом витамина B12, повышением риска переломов (остеопороз), инфекции Clostridioides difficile и внебольничной пневмонии; метаболизируется CYP2C19 — взаимодействие с клопидогрелом (снижает его антиагрегантный эффект), диазепамом, варфарином. При отмене возможен «рикошет» гиперсекреции.
Цетиризин — неседативный (II поколения) блокатор H1-гистаминовых рецепторов, активный метаболит гидроксизина. Стабилизирует мембраны тучных клеток, уменьшает зуд, отёк, гиперемию и экссудацию, слабо проникает через гематоэнцефалический барьер (седация выражена значительно меньше, чем у препаратов I поколения).
Показания: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный); аллергический конъюнктивит; крапивница и другие аллергические дерматозы с зудом; отёк Квинке (в составе комплексной терапии).
Дозировка (взрослые и дети старше 12 лет): 10 мг один раз в сутки внутрь. Дети 6–12 лет — 5–10 мг/сут; 2–6 лет — 2,5–5 мг/сут (в зависимости от формы выпуска). При умеренной почечной недостаточности дозу снижают вдвое; при тяжёлой (клиренс креатинина ниже 10 мл/мин) применение противопоказано.
Противопоказания: гиперчувствительность к цетиризину, гидроксизину и пиперазиновым производным; тяжёлая почечная недостаточность; детский возраст до 6 месяцев (для некоторых форм — до 2 лет).
Предостережения: возможна лёгкая сонливость (не управлять транспортом при её появлении); осторожно при задержке мочи (гиперплазия простаты) и эпилепсии; алкоголь усиливает седацию; практически не взаимодействует с CYP-системой.
Адреналин-автоинжектор (например, EpiPen) — устройство для самостоятельного внутримышечного введения адреналина (эпинефрина) при анафилаксии. Адреналин — агонист альфа- и бета-адренорецепторов: альфа-эффект сужает сосуды и снимает отёк слизистых, повышает АД; бета-эффект расширяет бронхи, снижает высвобождение медиаторов из тучных клеток и стабилизирует гемодинамику. Это единственный препарат первой линии, способный остановить анафилактическую реакцию.
Показания: анафилактический шок и тяжёлые аллергические реакции (на пищу, яды насекомых, лекарства, латекс) — немедленное введение; идиопатическая анафилаксия.
Дозировка: взрослые и дети с массой тела более 30 кг — 0,3 мг (300 мкг) внутримышечно; дети 15–30 кг — 0,15 мг (150 мкг). Вводить в передне-наружную поверхность бедра (через одежду допустимо), удерживая 3–10 секунд; при недостаточном эффекте повторить через 5–15 минут вторым автоинжектором. После введения — вызов скорой помощи и наблюдение (риск двухфазной реакции).
Противопоказания: абсолютных противопоказаний при анафилаксии нет — препарат жизненно необходим; с осторожностью при ИБС, аритмиях, артериальной гипертензии, гипертиреозе, феохромоцитоме.
Предостережения: не вводить внутривенно, в ягодицу или в пальцы/кисти; не встряхивать; хранить при комнатной температуре, защищать от света и не допускать замерзания; побочные эффекты — тахикардия, тремор, бледность, головная боль, кратковременное повышение АД. Пациенту, которому назначен автоинжектор, следует иметь при себе не менее двух устройств.