Терминальные состояния — обратимые и необратимые этапы умирания организма. Преагония характеризуется прогрессирующим угнетением сознания, артериальной гипотензией (АД может не определяться), тахикардией, сменяющейся брадикардией, поверхностным частым, затем редким дыханием, бледностью и цианозом кожи. Длительность преагонии — от минут до часов. Агония — последняя вспышка жизнедеятельности: кратковременное повышение АД, появление редкого судорожного дыхания (гаспинг), возможны тонические судороги, утрата сознания и глазных рефлексов. За агонией следует терминальная пауза (остановка дыхания на 30–90 с).
Клиническая смерть — обратимый этап: остановка кровообращения и дыхания при сохранении жизнеспособности клеток коры головного мозга. Признаки: отсутствие сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, отсутствие дыхания или агональное дыхание, расширение зрачков без реакции на свет (появляется через 30–60 с), бледно-серый цианоз кожи. Временные окна обратимости: при нормотермии кора мозга переносит гипоксию 3–5 минут (максимум до 8 минут у детей и при гипотермии); именно в это окно должна быть начата СЛР. При гипотермии, утоплении в холодной воде окно расширяется до десятков минут.
Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятельности. Ранние признаки: симптом Белоглазова («кошачий глаз» — при сдавлении глазного яблока зрачок приобретает щелевидную форму, 10–15 мин), помутнение и высыхание роговицы (пятна Лярше), появление трупных пятен (через 1–2 ч), трупное окоченение (через 2–4 ч, нисходящий тип — от мышц лица к конечностям), снижение температуры тела. Достоверные признаки смерти констатирует врач. Реанимационные мероприятия не проводят при явных признаках биологической смерти, травмах, несовместимых с жизнью.
Базовая СЛР выполняется по алгоритму CAB (Circulation — Airway — Breathing) при остановке кровообращения у взрослых. Последовательность: 1) убедиться в собственной безопасности и отсутствии реакции пострадавшего; 2) вызвать помощь, обеспечить наличие дефибриллятора (АВД); 3) оценить дыхание не более 10 секунд; 4) при отсутствии нормального дыхания начать компрессии грудной клетки.
Техника компрессий: основание ладони на нижнюю половину грудины (центр грудной клетки), вторая рука сверху, руки выпрямлены в локтях, плечи над точкой компрессии. Глубина — 5–6 см у взрослых (не менее 1/3 переднезаднего размера у детей), частота 100–120 в минуту, полное расправление грудной клетки между компрессиями, минимизация перерывов (менее 10 с). Соотношение компрессии:вдохи — 30:2. После 30 компрессий выполняют 2 искусственных вдоха (длительность каждого около 1 с до видимого подъёма грудной клетки). Смена проводящего реанимацию каждые 2 минуты.
Критерии эффективности СЛР: появление пульсовой волны на сонной артерии синхронно с компрессией, сужение зрачков и появление реакции на свет, изменение цвета кожи (уменьшение цианоза), появление самостоятельных вдохов, восстановление сознания. При наличии автоматического наружного дефибриллятора — наложить электроды и следовать голосовым командам; при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса показан разряд (у взрослых 120–200 Дж бифазно). СЛР продолжают до появления признаков жизни, прибытия квалифицированной помощи или явных признаков биологической смерти. Дозировки и медикаментозная поддержка — только врачом.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей — первый этап любой реанимации. Приёмы: запрокидывание головы с подъёмом подбородка (head-tilt/chin-lift) — применяют при отсутствии подозрения на травму шейного отдела; при подозрении на травму — выдвижение нижней челюсти (jaw thrust) без разгибания шеи. Удаляют инородные тела, слизь, кровь, рвотные массы из полости рта и глотки (пальцем, отсосом, салфеткой). Для удержания проходимости используют рото- или носоглоточный воздуховод (у взрослых размер подбирается от угла рта до мочки уха).
Искусственная вентиляция лёгких без аппарата: метод «рот-в-рот» — после запрокидывания головы зажимают нос пострадавшего, герметично охватывают губами его рот и делают плавный выдох объёмом около 500–600 мл (до видимого подъёма грудной клетки) в течение 1 с; затем пассивный выдох. «Рот-в-нос» применяют при невозможности открыть рот или травме челюсти. Частота вдохов при сочетании с компрессиями — 2 вдоха на 30 компрессий. Гигиенический барьер (плёночный клапан, маска) снижает риск передачи инфекций.
Мешок Амбу (самонаполняющийся дыхательный мешок с клапаном) — основной способ ИВЛ вне стационара. Маску плотно прижимают к лицу (приём C-E: большой и указательный пальцы фиксируют маску, остальные подтягивают нижнюю челюсть). Объём взрослого мешка 1600 мл; сжимают примерно на треть при работе с кислородом. Частота 10–12 в минуту при изолированной ИВЛ (с паузой на компрессии при СЛР). Осложнения: перераздувание желудка и регургитация (профилактика — умеренный объём вдоха и приём Селлика по назначению), баротравма лёгких. Кислород, если доступен, подают через резервуар 10–15 л/мин, добиваясь целевой сатурации 94–98%.
Острая кровопотеря — быстрое уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК), ведущее к гиповолемическому шоку. ОЦК взрослого составляет ≈ 70 мл/кг (у мужчин около 5 л). Классификация по объёму кровопотери (ATLS):
| Класс
% ОЦК
Объём (взрослый ~70 кг)
Клиника |
|---|---|---|---|
| I
до 15%
до 750 мл
компенсация, тахикардии может не быть |
| II
15–30%
750–1500 мл
тахикардия, сужение пульсового давления, беспокойство |
| III
30–40%
1500–2000 мл
гипотензия, тахикардия >120, тахипноэ, спутанность |
| IV
>40%
>2000 мл
выраженная гипотензия, угнетение сознания, анурия |
Клинические признаки: бледность и похолодание кожи, холодный липкий пот, тахикардия со слабым нитевидным пульсом, снижение АД и пульсового давления, олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч), жажда, прогрессирующее угнетение сознания. Лабораторно: снижение гемоглобина и гематокрита развивается отсроченно (после гемодилюции).
Восполнение: 1) остановка кровотечения — приоритет; 2) катетеризация 1–2 периферических вен крупного калибра, при необходимости внутрикостный доступ; 3) стартовая инфузия тёплых сбалансированных кристаллоидов (Рингера-лактат) болюсом 500–1000 мл с оценкой ответа. При кровопотере II–III класса и продолжающемся кровотечении — ранняя гемотрансфузия по протоколу массивной трансфузии (эритроцитарная масса : свежезамороженная плазма : тромбоциты в соотношении, близком 1:1:1), допустимая (пермиссивная) гипотензия до остановки кровотечения (целевое систолическое АД ~80–90 мм рт. ст. при проникающей травме). Обязательны контроль диуреза, кислотно-основного состояния, согревание пациента. Все решения по трансфузии — врачом.
Геморрагический (гиповолемический) шок развивается при потере более 15–20% ОЦК; травматический шок дополнительно включает болевой и тканевой компоненты. Стадии: I (компенсированная) — тахикардия до 100, АД нормальное или слегка повышено, кожа бледная, диурез сохранён; II (субкомпенсированная) — тахикардия 100–120, АД снижено (систолическое 90–100), олигурия, заторможённость; III (декомпенсированная, обратимая) — тахикардия >120, систолическое АД <90, анурия, сопор; IV (необратимая/терминальная) — агония, пульс не определяется, рефрактерная гипотензия.
Индекс Альговера (шоковый индекс) = частота сердечных сокращений / систолическое АД. Норма 0,5–0,7. Значения 0,8–1,0 — лёгкий шок; 1,0–1,5 — шок средней тяжести; >1,5 — тяжёлый, угрожающий жизни шок. Индекс прост, вычисляется без лаборатории и используется для сортировки и динамического контроля.
Противошоковая терапия: 1) немедленная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, тампонада, хирургический гемостаз); 2) обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия; 3) сосудистый доступ и инфузионная терапия тёплыми растворами; 4) адекватное обезболивание (при травме — после оценки; наркотические анальгетики по назначению врача); 5) иммобилизация переломов; 6) согревание (термоодеяло, тёплые растворы) для профилактики коагулопатии («летальная триада» — гипотермия, ацидоз, коагулопатия); 7) контроль диуреза и уровня сознания. При неэффективности кристаллоидов и сохраняющейся гипотензии — вазопрессоры (норадреналин) только после/на фоне восполнения ОЦК, по назначению врача. Транспортировка в стационар параллельно с лечением.
Показания к восстановлению проходимости дыхательных путей хирургическим путём: обструкция гортани инородным телом, отёк (аллергический, ожоговый), стеноз, травма лицевого скелета, невозможность интубации трахеи при необходимости ИВЛ («не могу интубировать — не могу вентилировать»).
Коникотомия (крикотиреотомия) — экстренное рассечение конической (перстнещитовидной) связки между щитовидным и перстневидным хрящами. Это метод выбора в неотложной ситуации: выполняется быстрее и с меньшим риском кровотечения, чем трахеостомия. Техника: пациент на спине с запрокинутой головой; пальпаторно определяют выступ щитовидного хряща (кадык), ниже — углубление конической связки. После обработки антисептиком фиксируют гортань, делают поперечный разрез кожи ~1,5 см, затем поперечный разрез связки скальпелем; в отверстие вводят любую полую трубку (канюлю, ручку без стержня) и фиксируют. Осложнения: кровотечение, повреждение перстневидного хряща, подкожная эмфизема, ложный ход.
Трахостомия — плановое или экстренное вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы (кольца 2–4). Набор инструментов: скальпель, трахеостомические канюли разных размеров, расширитель Труссо, острые и тупые крючки, кровоостанавливающие зажимы, шприц с анестетиком, отсос, шовный материал. Техника: разрез по срединной линии шеи, рассечение фасций, отведение перешейка щитовидной железы, вскрытие трахеи, введение канюли, фиксация. Осложнения: кровотечение, повреждение пищевода и возвратного нерва, пневмоторакс, подкожная эмфизема, стеноз трахеи. Коникотомию в течение 24–48 ч при необходимости конвертируют в трахеостомию. Манипуляции — врачом или обученным персоналом.
Напряжённый (клапанный) пневмоторакс — жизнеугрожающее состояние: воздух поступает в плевральную полость на вдохе и не выходит на выдохе, нарастает внутриплевральное давление, смещается средостение, сдавливаются лёгкое, крупные сосуды и сердце. Признаки: одышка, цианоз, набухание шейных вен, смещение трахеи в здоровую сторону, тимпанит и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, гипотензия и тахикардия. Состояние требует немедленной декомпрессии, не дожидаясь рентгенографии.
Игольная декомпрессия: точка пункции — второе межреберье по среднеключичной линии на стороне поражения (по современным рекомендациям TCCC допустима 4–5-е межреберье по передней подмышечной линии). После обработки антисептиком вводят катетер на игле крупного калибра (14G, длиной не менее 8 см у взрослых) по верхнему краю нижележащего ребра (во избежание повреждения межрёберных сосудов) до ощущения провала и выхода воздуха; иглу удаляют, катетер фиксируют. Появление свистящего выхода воздуха подтверждает диагноз.
Окончательное лечение — дренирование плевральной полости (торакостомия) трубкой. Точка введения — 4–5-е межреберье по передней/средней подмышечной линии. Разрез кожи, тупое расслоение тканей по верхнему краю ребра, перфорация париетальной плевры, введение дренажной трубки (взрослым 28–32 Fr) в направлении верхушки лёгкого, фиксация швом, подключение к системе с водяным замком или клапану (Heimlich). Осложнения: повреждение лёгкого, сердца, диафрагмы, межрёберных сосудов, подкожная эмфизема, инфекция. После дренирования — контрольная рентгенография, обезболивание, антибиотикопрофилактика по назначению врача.
«Острый живот» — синдромокомплекс, включающий внезапную интенсивную боль в животе, напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины; требует экстренной хирургической оценки. До установления диагноза запрещены обезболивание наркотиками (смазывает картину), приём пищи, слабительные и грелка на живот.
| Локализация/симптом
Вероятная патология
Характерные признаки |
|---|---|---|
| Боль в эпигастрии
Прободная язва желудка/ДПК
«Кинжальная» боль, доскообразный живот, исчезновение печёночной тупости, свободный газ под диафрагмой |
| Боль в правом подреберье, иррадиация в лопатку/плечо
Острый холецистит
Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, лихорадка, лейкоцитоз |
| Опоясывающая боль
Острый панкреатит
Рвота без облегчения, симптом Воскресенского, повышение амилазы/липазы |
| Боль в правой подвздошной области
Острый аппендицит
Миграция боли из эпигастрия, симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского |
| Схваткообразная боль, вздутие, задержка стула и газов
Кишечная непроходимость
Чаши Клойбера, «шум плеска», асимметрия живота |
| Боль внизу живота, кровянистые выделения
Внематочная беременность (у женщин)
Признаки кровопотери, положительный тест на беременность |
| Опоясывающая/мезогастральная боль, мелена
Мезентериальный тромбоз
Несоответствие интенсивности боли физикальным данным |
Обязательный минимум обследования: общий анализ крови, мочи, биохимия, группа крови, УЗИ/КТ органов брюшной полости, рентгенография (свободный газ, уровни жидкости), у женщин — тест на беременность. При признаках перитонита, перфорации, кровотечения — экстренная операция. Тактика определяется хирургом.
Перитонит — воспаление брюшины, чаще вторичное (при перфорации полого органа, деструктивном аппендиците, холецистите, несостоятельности анастомоза, проникающих ранениях). Возбудители — кишечная микрофлора (E. coli, Bacteroides, энтерококки и др.).
Стадии: I (реактивная, до 24 ч) — местные проявления, гипертермия, тахикардия, локальная боль и напряжение мышц; II (токсическая, 24–72 ч) — нарастание интоксикации, парез кишечника, вздутие живота, распространение боли по всему животу, тахикардия, олигурия; III (терминальная, >72 ч) — септический шок, полиорганная недостаточность, адинамия, гипотермия или высокая лихорадка, «лицо Гиппократа» (заострённые черты).
Перитонеальные симптомы: симптом Щёткина-Блюмберга — медленно надавливают на брюшную стенку и резко отдёргивают руку; резкое усиление боли при отнятии руки указывает на раздражение брюшины. Симптом Менделя — боль при лёгком постукивании. Симптом Воскресенского — ослабление пульсации брюшной аорты. Доскообразное напряжение мышц (defense musculaire) — признак разлитого перитонита или перфорации. Положительные симптомы определяются при объективном осмотре врачом.
Диагностика: клиника, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение С-реактивного белка и прокальцитонина, УЗИ (свободная жидкость), КТ, при неясности — диагностическая лапароскопия. Лечение — неотложная операция: устранение источника, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника. Параллельно — инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра (цефалоспорины + метронидазол или карбапенемы), коррекция электролитов, обезболивание, интенсивная терапия в отделении реанимации. Исход зависит от сроков начала лечения.
Кишечная непроходимость — нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Виды: по механизму — механическая (обтурационная — опухоль, каловый/желчный камень, инородное тело; странгуляционная — заворот, узлообразование, ущемлённая грыжа, инвагинация) и динамическая (паралитическая при перитоните, после операций; спастическая). По уровню — высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная). По течению — острая и хроническая, полная и частичная.
Клиника: схваткообразные боли в животе, нарастающие по амплитуде; многократная рвота (при высокой непроходимости — ранняя и обильная, при низкой — поздняя, каловая); задержка стула и газов; вздутие живота (при низкой — выраженное, асимметричное — симптом Валя); видимая перистальтика (симптом Шланге). Общие признаки: обезвоживание, гиповолемия, тахикардия, интоксикация. При странгуляции — быстрое развитие некроза кишки и перитонита.
Чаши Клойбера — рентгенологический признак: горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырём над ними в раздутых петлях кишечника, напоминающие перевёрнутые чаши. При тонкокишечной непроходимости уровни множественные, располагаются в центре живота; при толстокишечной — единичные, по периферии, с гаустрацией. Дополнительно определяют симптом «перистых» складок (тонкая кишка) и аркад. Лечение: назогастральная декомпрессия, инфузионная терапия, коррекция электролитов; при механической непроходимости — экстренная операция (устранение препятствия, резекция некротизированной кишки), при паралитической — лечение основного заболевания, стимуляция перистальтики, при неэффективности — декомпрессия. Промедление с операцией при странгуляции ведёт к некрозу и перитониту.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — быстрое снижение функции почек с накоплением азотистых шлаков и нарушением водно-электролитного баланса. Формы: преренальная (гиповолемия, шок, кровопотеря), ренальная (острый тубулярный некроз, нефротоксины, миоглобинурия при синдроме длительного сдавления), постренальная (обструкция мочевых путей).
Стадии: I (начальная) — действие повреждающего фактора; II (олигоанурическая) — диурез <500 мл/сут (олигурия <0,5 мл/кг/ч, анурия <50 мл/сут), гиперкалиемия, нарастание креатинина и мочевины, отёки, ацидоз; III (полиурическая) — восстановление диуреза до 2–3 л/сут и более с риском дегидратации и гипокалиемии; IV (выздоровление). Опасность олигоанурической стадии — гиперкалиемия (риск остановки сердца), отёк лёгких, уремия.
Форсированный диурез — метод детоксикации и профилактики ОПН: водная нагрузка кристаллоидами с последующей стимуляцией диуреза осмотическими (маннитол) или петлевыми (фуросемид) диуретиками. Ориентировочная схема: инфузия 1–2 л сбалансированного раствора, затем фуросемид 20–40 мг внутривенно (по назначению врача), поддержание диуреза на уровне не менее 100 мл/ч с одновременным возмещением потерь жидкости и электролитов. Противопоказания: анурия, декомпенсированная сердечная недостаточность, отёк лёгких, гиповолемия без восполнения. Обязателен контроль диуреза, электролитов (особенно калия), центрального венозного давления. При неэффективности консервативной терапии и нарастании гиперкалиемии/уремии — гемодиализ. Все дозировки и объёмы — врачом.
Анафилактический шок — тяжёлая системная аллергическая реакция немедленного типа, угрожающая жизни. Триггеры: лекарства (антибиотики, анестетики), укусы насекомых, пищевые продукты, латекс. Признаки: быстрое начало после контакта с аллергеном, кожные проявления (крапивница, зуд, эритема), отёк гортани и бронхоспазм (стридор, свистящее дыхание, одышка), гипотензия, тахикардия, потеря сознания.
Алгоритм неотложной помощи: 1) прекратить поступление аллергена (остановить введение препарата, удалить жало); 2) уложить пациента с приподнятыми ногами, при рвоте — на бок; 3) немедленно ввести адреналин (эпинефрин) внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра: взрослым 0,3–0,5 мг раствора 1:1000 (0,3–0,5 мл); детям 0,01 мг/кг (максимум 0,3–0,5 мг). Повторять каждые 5–15 минут при отсутствии эффекта. Адреналин — препарат первой линии; задержка его введения повышает летальность.
Дополнительно: кислород, при бронхоспазме — ингаляции бета-2-агонистов (сальбутамол), антигистаминные (хлоропирамин 20–40 мг внутривенно), глюкокортикоиды (преднизолон 90–150 мг или гидрокортизон 200 мг внутривенно — эффект отсрочен). При гипотензии — инфузия кристаллоидов 1–2 л болюсно; при рефрактерности — адреналин внутривенно капельно (титрование, только врач). Наблюдение в стационаре не менее 6–12 ч из-за риска двухфазной реакции. Пациенты в группе риска должны иметь при себе автоинъектор адреналина. Все дозировки уточняются врачом.
Инфузионная терапия — основа лечения гиповолемии, шока, интоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений. Растворы делят на кристаллоидные и коллоидные.
| Группа
Раствор
Состав/особенности
Показания |
|---|---|---|---|
| Кристаллоиды
0,9% NaCl (физиологический)
Na 154 ммоль/л, Cl 154 ммоль/л; избыток хлора — риск гиперхлоремического ацидоза
Восполнение ОЦК, дегидратация, разведение препаратов |
| Кристаллоиды
Рингера-лактат (Гартмана)
Сбалансированный: Na, K, Ca, лактат (буфер)
Стартовый раствор при кровопотере, травме, ожогах |
| Кристаллоиды
Стерофундин/Плазмалит
Сбалансированные, с малатом/ацетатом
Предпочтительны при массивной инфузии |
| Кристаллоиды
5% глюкоза
50 г/л глюкозы; быстро покидает сосудистое русло
Регидратация, носитель, гипогликемия (не для восполнения ОЦК) |
| Коллоиды
Желатин (Гелофузин)
Модифицированный желатин, волемический эффект 1–2 ч
Быстрое восполнение ОЦК |
| Коллоиды
Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК)
130/0,4; риск нефротоксичности и коагулопатии при больших дозах
Ограниченно, при острой гиповолемии |
| Коллоиды
Альбумин 5% / 20%
Естественный коллоид
Гипоальбуминемия, ожоги, цирроз, сепсис |
| Компоненты крови
Эритроцитарная масса, СЗП, тромбоциты
Перенос кислорода, факторы свёртывания
Массивная кровопотеря, коагулопатия |
Принципы: кристаллоиды — раствор первой линии; для восполнения сосудистого русла их требуется в 3–4 раза больше объёма кровопотери. Коллоиды быстрее восстанавливают ОЦК, но дороже и имеют побочные эффекты. Темп и объём инфузии определяют по ответу АД, пульса, диуреза, центрального венозного давления. Растворы подогревают при массивной инфузии. Глюкозу 5% не используют как объёмозамещающий раствор. Выбор раствора и объёма — врачом.
Остановка кровотечения — первоочередная задача при ранениях. Методы по нарастанию: давящая повязка — тампонада раны — жгут — пальцевое прижатие сосуда.
Давящая повязка: стерильную салфетку прижимают к ране, поверх кладут валик (скатанный бинт) и туго бинтуют. Эффективна при венозном и умеренном артериальном кровотечении. Тампонада раны: полость раны плотно заполняют гемостатическим или марлевым материалом, сверху — давящая повязка; обязательна при глубоких ранах (шея, пах, подмышечная область), где жгут неприменим. Современные гемостатики (марля с каолином, хитозаном) ускоряют тромбообразование.
Жгут (турникет) — метод выбора при массивном артериальном кровотечении из конечности. Накладывают выше раны, максимально близко к ней, поверх одежды или на тонкую прокладку, затягивают до полной остановки кровотечения и исчезновения периферического пульса. Обязательно фиксируют время наложения (записка, маркер на коже/жгуте). Предельные сроки: летом до 1,5–2 ч, зимой до 1–1,5 ч; при превышении — высокий риск необратимой ишемии и необходимости ампутации. Наложенный жгут не снимают до хирургического гемостаза (в стационаре — под контролем хирурга). Ошибки: наложение без показаний, слабое затягивание (усиливает венозное кровотечение), потеря отметки времени, наложение на голое тело.
Пальцевое прижатие артерии к кости выше раны — временная мера: сонная (к поперечным отросткам шейных позвонков), плечевая (к плечевой кости), бедренная (к лобковой кости). Одновременно — вызов помощи, противошоковые мероприятия, транспортировка. При внутреннем кровотечении (грудная/брюшная полость) консервативные методы неэффективны — необходима экстренная операция.
Асептика — комплекс мер, предупреждающих попадание микроорганизмов в рану: стерилизация инструментов, перевязочного материала, обработка рук, операционного поля, использование стерильных перчаток. Антисептика — уничтожение микроорганизмов в ране и на коже химическими средствами: спиртовые растворы, хлоргексидин 0,05–2%, повидон-йод (бетадин), перекись водорода 3% (механическая очистка и окисление), мирамистин.
В полевых условиях приоритет — максимально возможная чистота: мытьё рук с мылом, обработка спиртовым антисептиком, стерильные/чистые перчатки, стерильный или проглаженный перевязочный материал. Инструменты стерилизуют кипячением в воде не менее 30 минут или обработкой спиртом/огнём (крайняя мера). Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком от центра к периферии.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны — основной метод профилактики раневой инфекции: иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и сгустков, остановка кровотечения, промывание антисептиками, при показаниях — дренирование и наложение швов. Оптимальные сроки — первые 6–12 ч (ранняя ПХО), при профилактическом введении антибиотиков — до 24 ч. Отсроченная ПХО (24–48 ч) и поздняя (после 48 ч) выполняются без наложения первичных швов. Рану после обработки не зашивают наглухо при загрязнении, размозжении, укусах (риск столбняка и бешенства). Обязательна профилактика столбняка (анатоксин/сыворотка по схеме, с учётом прививочного статуса). Гнойные раны ведут открыто, с дренированием и перевязками.
Адекватное обезболивание — обязательный компонент лечения травм и острых хирургических состояний; оно снижает болевой шок и облегчает транспортировку. Принципы: оценка интенсивности боли (шкала 0–10), ступенчатый подход, учёт противопоказаний, мониторинг дыхания и сознания.
Ненаркотические анальгетики и НПВС: парацетамол 500–1000 мг внутрь/внутривенно (до 4 г/сут), метамизол натрия (анальгин) 500–1000 мг внутрь/внутримышечно, кеторолак 10–30 мг внутримышечно (коротким курсом, осторожно при кровотечении и патологии почек), ибупрофен 400 мг внутрь. НПВС усиливают риск кровотечения — при травме и подозрении на кровопотерю применяют с осторожностью.
Наркотические (опиоидные) анальгетики — при сильной боли, только по назначению врача: морфин 5–10 мг внутривенно/внутримышечно (титровать по 2–3 мг), тримеперидин (промедол) 10–20 мг внутримышечно, фентанил 50–100 мкг внутривенно (мощный, короткого действия), трамадол 50–100 мг внутримышечно/внутрь. Опиоиды угнетают дыхание и снижают АД — обязателен контроль, наличие налоксона (0,4–2 мг внутривенно) как антидота при передозировке.
Особенности: при «остром животе» до осмотра хирургом наркотические анальгетики противопоказаны (смазывают клинику); допустимы спазмолитики (дротаверин 40–80 мг). При травме обезболивание проводят после оценки неврологического статуса. Местная и регионарная анестезия (новокаин 0,25–0,5%, лидокаин 1–2% — максимальная доза лидокаина без адреналина 3–4,5 мг/кг) используется для проводниковых блокад и местной анестезии. Все дозировки — ориентировочные, назначаются врачом с учётом массы тела, возраста и сопутствующих заболеваний.
Тяжесть ожога определяется глубиной и площадью поражения. Глубина: I степень — эритема (эпидермис); II степень — пузыри (поверхностные и глубокие дермальные); III степень — некроз всей дермы, струп, безболезненность; IV степень — обугливание с поражением глубжележащих тканей. Площадь оценивают по «правилу девяток» (у взрослых): голова и шея — 9%, каждая верхняя конечность — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя — 18%, каждая нижняя конечность — 18%, промежность — 1%. «Правило ладони»: ладонь пациента (с пальцами) — около 1% поверхности тела.
Ожоговый шок развивается при поражении свыше 10–15% (у детей — свыше 5–10%) глубокого ожога или обширных поверхностных. Инфузионная терапия по формуле Паркланда: 4 мл × масса тела (кг) × % обожжённой поверхности (для глубоких ожогов II–III степени) раствора Рингера-лактата за первые 24 ч; половину объёма вводят в первые 8 ч от момента травмы, остальное — равномерно в последующие 16 ч. Цель — поддержание диуреза 0,5–1 мл/кг/ч у взрослых (1 мл/кг/ч у детей). Формула ориентировочна; объём корригируют по диурезу.
Неотложная помощь: прекратить действие термического агента, охладить ожог проточной водой 10–20 минут (при свежих ожогах, без переохлаждения), не вскрывать пузыри, наложить сухую стерильную/чистую повязку, не наносить масла и жиры, обезболить, согреть, начать инфузию. При ожогах дыхательных путей (ожог лица, копоть в носу, осиплость) — ранняя интубация из-за риска отёка гортани. Химические ожоги — длительное промывание водой (исключения — негашёная известь, некоторые металлы). При электроожогах — контроль сердечного ритма. Транспортировка в ожоговый центр.
Утопление — острое нарушение дыхания вследствие погружения в жидкость. Патофизиология — гипоксия, а не различие «пресная/солёная вода». Первая помощь: извлечь пострадавшего, обеспечить безопасность спасателя; проверить сознание и дыхание. При отсутствии дыхания немедленно начать СЛР с 5 искусственных вдохов (у утопленников — гипоксическая остановка сердца, поэтому приоритет вентиляции), затем 30:2. Воду из лёгких специально не удаляют (приём Геймлиха не применяют рутинно — тратит время и повышает риск аспирации). Удаляют видимые инородные тела изо рта. Всех утопленников госпитализируют даже при быстром восстановлении — возможен вторичный отёк лёгких («вторичное утопление») через часы. Согревание обязательно; при гипотермии реанимацию продолжают дольше (до согревания — «никто не мёртв, пока не согрет и не мёртв»).
Электротравма: прежде всего обесточить источник (выключить рубильник, отбросить провод сухим диэлектриком) — не касаться пострадавшего, пока он под напряжением. Поражение током вызывает остановку сердца (фибрилляция желудочков) или асистолию, ожоги в местах входа/выхода тока, возможны переломы и вывихи от судорожного сокращения мышц, повреждение почек (миоглобинурия).
Особенности СЛР при электротравме: немедленно начать базовую СЛР 30:2, как можно раньше использовать дефибриллятор (фибрилляция желудочков — частая причина), продолжать длительно. Лечить сопутствующие ожоги и травмы, обеспечить инфузионную терапию для профилактики ОПН (щелочное питьё/инфузия при миоглобинурии). При ударе молнией — та же тактика. Пострадавшие подлежат мониторингу сердечного ритма в стационаре из-за риска отсроченных аритмий.