Фельдшер скорой помощи действует в условиях дефицита времени, информации и диагностических возможностей, поэтому вся работа строится на едином алгоритме первичного осмотра ABCDE, который позволяет выявить и устранить жизнеугрожающие нарушения в порядке их опасности, не упуская менее тяжёлые, но значимые состояния.
Порядок осмотра по ABCDE:
A (Airway) — проходимость дыхательных путей: оценить, дышит ли пациент, нет ли обструкции языком, инородным телом, кровью, рвотными массами; при необходимости — тройной приём Сафара, аспирация, воздуховод, коникотомия по показаниям.
B (Breathing) — дыхание: частота, ритм, глубина, симметричность экскурсии грудной клетки, аускультация, сатурация (SpO2), наличие цианоза; при гипоксии — кислород.
C (Circulation) — кровообращение: пульс на сонных/лучевых артериях, его частота и наполнение, АД, цвет и влажность кожи, время наполнения капилляров, признаки шока и наружного/внутреннего кровотечения; остановка кровотечения — немедленно.
D (Disability) — неврологический статус: уровень сознания по шкале Глазго, зрачки и их реакция, гликемия (обязательно при нарушении сознания), очаговая симптоматика, судороги.
E (Exposure) — осмотр всего тела: снять одежду (уважительно, с укрытием), выявить травмы, сыпь, следы инъекций, переохлаждение/перегрев, измерить температуру.
Принципы работы: первичная оценка занимает десятки секунд и предшествует сбору жалоб; сначала — устранение угрозы жизни (кровотечение, обструкция, остановка дыхания/кровообращения), затем — детальный осмотр и опрос (SAMPLE: симптомы, аллергии, медикаменты, прошлые болезни, последний приём пищи, события). Вызов документируется в карте: время, жалобы, объективные данные, проведённые манипуляции и их эффект, передача врачу или в приёмное отделение.
Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) начинается при отсутствии сознания и нормального дыхания (оценивать не более 10 секунд). Последовательность базовой СЛР у взрослых:
1. Проверить безопасность, окликнуть, потрясти за плечи.
2. Вызвать помощь, дать указание доставить АНД; если фельдшер один — сначала включить громкую связь/вызвать бригаду, затем приступить.
3. Оценить дыхание: нет или агональное (редкие судорожные вдохи) — считать остановкой кровообращения.
4. Компрессии грудной клетки: основание ладони на нижнюю половину грудины, руки прямые, глубина 5–6 см, частота 100–120 в минуту, полная декомпрессия, минимизация пауз.
5. Искусственная вентиляция: соотношение 30:2; при наличии мешка Амбу с кислородом — компрессии непрерывно, вентиляция по 10 вдохов/мин после интубации/воздуховода.
6. При появлении АНД — немедленно наложить электроды, следовать голосовым командам; во время анализа ритма и разряда рук от пациента убрать.
Дефибриллируемые ритмы (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса): разряд и немедленно возобновить СЛР на 2 минуты, затем оценка ритма. Недефибриллируемые (асистолия, электрическая активность без пульса): СЛР, адреналин, поиск и устранение обратимой причины (4Г4Т: гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, гипотермия, напряжённый пневмоторакс, тампонада сердца, тромбоз лёгочной артерии, отравления).
Адреналин при остановке кровообращения: 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в/в каждые 3–5 минут; амиодарон 300 мг в/в при рефрактерной фибрилляции после третьего разряда. Особенности у детей: соотношение 15:2 при двух спасателях, глубина компрессий 1/3 передне-заднего размера грудной клетки. Реанимацию прекращают при восстановлении устойчивого кровообращения, при явных признаках биологической смерти, либо по исчерпании ресурсов/прибытии врача с решением.
Острый коронарный синдром (ОКС) — рабочее название состояний, при которых внезапно возникает ишемия миокарда: инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI), инфаркт без подъёма ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия. Догоспитальная задача — не разграничить их точно, а распознать ОКС и начать лечение как можно раньше.
Клиника: давящая, жгучая, сжимающая боль за грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 20 минут, не купируемая нитроглицерином (или купируемая частично), иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастрий; холодный пот, страх смерти, слабость. Атипичные формы: абдоминальная (боль в животе, тошнота), астматическая (удушье), аритмическая, церебральная (обморок, головокружение), безболевая (у пожилых и при диабете).
Тактика фельдшера:
- уложить с приподнятым головным концом, покой, запрет движений;
- кислород при SpO2 ниже 90%;
- аспирин 250–500 мг разжевать (при отсутствии противопоказаний);
- нитроглицерин 0,5 мг сублингвально, при сохранении боли повторить каждые 5 минут (до 3 приёмов), контролируя АД (не применять при систолическом АД ниже 90–100 мм рт. ст., при приёме силденафила в последние 24–48 часов, при инфаркте правого желудочка);
- обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 5–10 мг в/в дробно) при некупируемой боли;
- снять ЭКГ в 12 отведениях до 10 минут; при подъёме ST — немедленная передача на чрескожное вмешательство/тромболизис с регистрацией времени начала боли;
- венозный доступ, мониторинг ритма (высокий риск фибрилляции желудочков).
Осложнения, которые фельдшер обязан предвидеть: нарушения ритма (экстрасистолия, фибрилляция желудочков), кардиогенный шок (бледность, холодный пот, АД ниже 90, олигурия), отёк лёгких, разрыв миокарда. При остановке кровообращения — СЛР по алгоритму. Время «от двери до иглы» (тромболизис) или «от двери до баллона» (ЧКВ) — критично, поэтому минимизировать задержки на всех этапах.
Острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой (приступ удушья ночью) и отёком лёгких (альвеолярная стадия). Причины: инфаркт миокарда, гипертонический криз, пороки сердца, нарушения ритма, острая перегрузка объёмом.
Клиника: выраженная одышка, ортопноэ (сидячее положение), клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой, диффузные влажные хрипы, нарастающие от нижних отделов, цианоз, холодный пот, тахикардия, высокое или резко сниженное АД. Отличие от бронхоспазма — наличие влажных хрипов, сердечного анамнеза, симптомов левожелудочковой недостаточности.
Тактика фельдшера:
- положение сидя со спущенными ногами (при нормальном/высоком АД);
- кислород высокой концентрацией, при сохранении гипоксемии — вспомогательная вентиляция;
- нитроглицерин сублингвально или в/в (при АД выше 100 мм рт. ст.) — разгрузка малого круга;
- фуросемид (лазикс) 40–80 мг в/в — диуретик;
- морфин 2,5–5 мг в/в дробно (при отсутствии угнетения дыхания) — снижает пред- и постнагрузку, купирует страх;
- при сохраняющемся высоком АД — гипотензивная терапия по протоколу.
При низком АД (кардиогенный шок с отёком лёгких) диуретики и нитраты опасны: приоритет — инотропная/вазопрессорная поддержка (допамин/норадреналин) и срочная передача на специализированную помощь. Фельдшер ведёт мониторинг АД, ЧСС, SpO2 и диуреза, готов к интубации и СЛР. Ошибка — введение больших объёмов жидкости: при кардиогенном отёке лёгких инфузия строго ограничена.
Аритмии опасны гемодинамической нестабильностью и риском остановки кровообращения. Правило: лечится не аритмия «на плёнке», а пациент — при нестабильном состоянии (гипотония, отёк лёгких, ишемия миокарда, нарушение сознания) показана неотложная электроимпульсная терапия, а не длительный подбор антиаритмика.
Тахиаритмии с узкими комплексами QRS: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ЧСС 150–250, регулярная). Стабильный пациент — вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса), затем АТФ (аденозин) 6–12 мг в/в быстро болюсно; при нестабильности — синхронизированная кардиоверсия.
Фибрилляция предсердий: нерегулярный ритм, дефицит пульса. Стабильный пациент — контроль частоты (бета-блокаторы, амиодарон при противопоказаниях); нестабильный — кардиоверсия. Фельдшер оценивает давность аритмии (риск тромбоэмболии при кардиоверсии давней фибрилляции без антикоагуляции).
Тахиаритмии с широкими комплексами QRS — считать желудочковой тахикардией до доказательства обратного. Стабильная — амиодарон 300 мг в/в за 20–60 минут, затем поддерживающе; нестабильная или без пульса — дефибрилляция по алгоритму СЛР.
Брадиаритмии (ЧСС ниже 50 с нарушением гемодинамики, AV-блокада II–III степени): атропин 0,5–1 мг в/в (повтор до 3 мг), при неэффективности — временная электрокардиостимуляция (наружная), при недоступности — адреналин/допамин в инфузии. При полной AV-блокаде с синдромом Морганьи–Адамса–Стокса (обмороки) — срочная госпитализация с готовностью к СЛР и ЭКС.
На всех этапах — ЭКГ-мониторинг, венозный доступ, готовность к СЛР и дефибрилляции, передача на стационарное лечение с описанием ритма и проведённой терапии.
Анафилактический шок — острая генерализованная аллергическая реакция с нарушением гемодинамики и дыхания, угрожающая жизни. Причины: лекарства (антибиотики, анестетики), яды насекомых (пчёлы, осы), пищевые продукты, вакцины. Развивается от нескольких секунд до минут после контакта с аллергеном.
Клиника: быстрое падение АД, тахикардия, нитевидный пульс; кожные проявления (крапивница, отёк Квинке, зуд, гиперемия); отёк гортани (осиплость, стридор, удушье); бронхоспазм (свистящее дыхание, экспираторная одышка); боль в животе, тошнота, рвота, непроизвольная дефекация; потеря сознания. Критерий — сочетание аллергической реакции с гипотонией или дыхательной недостаточностью.
Тактика фельдшера (немедленно, приоритет — адреналин):
- прекратить поступление аллергена (удалить жало, остановить введение препарата);
- уложить с приподнятыми ногами (при сохранённом дыхании), при отёке гортани/рвоте — устойчивое боковое положение;
- адреналин 0,3–0,5 мг (0,3–0,5 мл 0,1% раствора) в/м в передне-наружную поверхность бедра — препарат первого ряда, при неэффективности повторить через 5–10 минут; при тяжёлом шоке — адреналин в/в титрованием (0,1 мг болюсно или инфузия);
- кислород, обеспечить проходимость дыхательных путей, при стридоре — подготовка к коникотомии;
- венозный доступ, инфузия кристаллоидов (быстро, 20 мл/кг за первые минуты);
- антигистаминные (димедрол/хлоропирамин) и глюкокортикоиды (преднизолон 90–120 мг или дексаметазон) — второстепенны, после адреналина;
- при бронхоспазме — ингаляции сальбутамола, при необходимости адреналин дополнительно.
Осложнение — двухфазная реакция (рецидив через 4–24 часа), поэтому даже при стабилизации — обязательная госпитализация с наблюдением. Фельдшер не должен тратить время на антигистаминные до введения адреналина.
Приступ бронхиальной астмы — обратимая бронхообструкция с экспираторной одышкой. Тяжёлый приступ и астматический статус угрожают жизни из-за нарастающей гипоксии и утомления дыхательной мускулатуры.
Клиника: экспираторная одышка, свистящие хрипы на выдохе, вынужденное положение (сидя, опора на руки), участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межрёберных промежутков, удлинённый выдох. Признаки угрожающего состояния: «немое лёгкое» (исчезновение хрипов при сохранении тяжёлой одышки), цианоз, брадикардия, спутанность сознания, невозможность говорить фразами.
Тактика фельдшера:
- положение сидя, успокоить;
- кислород (целевая SpO2 93–95%);
- ингаляционные бета-2-агонисты (сальбутамол) через небулайзер или спейсер, повторно;
- при неэффективности — системные глюкокортикоиды (преднизолон 60–90 мг в/в/внутрь);
- при тяжёлом приступе — ипратропия бромид в небулайзере, магния сульфат в/в (по протоколу), при угрозе остановки дыхания — адреналин.
Астматический статус — затянувшийся приступ, резистентный к бронходилататорам: требует непрерывной небулизации, оксигенотерапии, кортикостероидов и ранней передачи в реанимацию (возможна потребность в ИВЛ). Острая дыхательная недостаточность иной природы (обструкция инородным телом, отёк лёгких, пневмоторакс) распознаётся по данным осмотра: инородное тело — внезапный кашель/удушье, при полной обструкции — приём Геймлиха; пневмоторакс — одышка, боль, отсутствие дыхательных шумов с одной стороны, при напряжённом — смещение трахеи, гипотония (немедленная декомпрессия).
Принципы неотложной помощи при отравлениях: прекращение поступления яда, удаление невсосавшегося яда, ускорение выведения, антидотная терапия и поддержание жизненных функций. Одновременно — выявление токсического синдрома по ведущему симптому.
Оценка: уровень сознания, дыхание, АД, пульс, зрачки, запах изо рта, следы вещества, упаковки/тара, обстоятельства (что, сколько, когда принято). При неустановленном веществе — синдромальная диагностика: холинолитический (расширенные зрачки, сухая кожа, тахикардия, задержка мочи — атропиноподобные), холинергический (миоз, саливация, бронхорея, брадикардия — ФОС), опиоидный (миоз, угнетение дыхания), симпатомиметический (мидриаз, возбуждение, гипертензия).
Мероприятия:
- удаление яда: промывание желудка (при пероральном отравлении, если нет противопоказаний — прижигающие жидкости, судороги, нарушение сознания без интубации) в первые 1–2 часа; активированный уголь 1 г/кг; с кожи — смывание водой.
- антидоты: налоксон при опиоидах (0,4–2 мг в/в, повторно); атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями (в/в дробно до появления сухости слизистых); кислород при угарном газе; специфические антидоты — по токсикологическим протоколам.
- поддержание функций: кислород, ИВЛ при угнетении дыхания, инфузионная терапия при гипотонии, вазопрессоры.
Особые случаи: отравление угарным газом (головная боль, тошнота, розовая окраска кожи, потеря сознания — кислород 100%, пульсоксиметр может ложно завышать); метанол/этиленгликоль (нарушение зрения, ацидоз — этанол как антидот по протоколу); снотворные/транквилизаторы (угнетение ЦНС — поддержание дыхания). Все отравления — показание к госпитализации с сохранением образцов вещества и рвотных масс для токсикологической экспертизы.
Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический ~80% или геморрагический). Главная задача фельдшера — быстрое распознавание (правило FAST) и минимальная задержка доставки в стационар с возможностью реперфузионной терапии («время — мозг»).
Распознавание FAST: Face (лицо — асимметрия, опущение угла рта), Arm (рука — слабость, невозможность удержать поднятую руку), Speech (речь — невнятная, нарушение понимания/воспроизведения), Time (время — зафиксировать точное время начала симптомов). Дополнительно: внезапная слабость/онемение конечности, нарушение зрения, головокружение с атаксией, сильнейшая головная боль (при субарахноидальном кровоизлиянии — «удар» в голову, ригидность затылочных мышц), рвота, нарушение сознания.
Тактика фельдшера:
- оценить и обеспечить ABC, кислород при SpO2 ниже 94%;
- измерить глюкозу (гипогликемия может имитировать инсульт) и скорректировать её;
- уложить с приподнятым на 15–30° головным концом (при сохранном сознании);
- НЕ снижать резко АД: допустимо умеренное снижение при экстремально высоком АД по протоколу, но не добиваться «нормальных» цифр;
- не давать пить/есть (риск аспирации), не вводить аспирин до исключения кровоизлияния;
- венозный доступ, при судорогах — диазепам;
- зафиксировать точное время начала, немедленная транспортировка в инсультный центр/стационар, предупредить приёмное отделение.
Осложнения: отёк мозга, дислокация, аспирация, судороги, нарушения дыхания. Фельдшер готов к обеспечению проходимости дыхательных путей и ИВЛ; при нарушении сознания — устойчивое боковое положение и защита от аспирации.
Судорожный приступ — внезапное непроизвольное сокращение мышц с нарушением или утратой сознания. Эпилептический статус — приступ длительностью более 5 минут либо повторные приступы без восстановления сознания между ними; это угрожающее жизни состояние, требующее неотложной помощи.
Клиника генерализованного тонико-клонического приступа: внезапная потеря сознания, тоническая фаза (напряжение мышц, апноэ, цианоз), клоническая фаза (ритмичные подергивания), прикус языка, пена изо рта, возможны непроизвольное мочеиспускание, постприступный сон. Причины: эпилепсия, алкогольная абстиненция, гипогликемия, черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль, отравление, гипертермия (у детей), эклампсия.
Тактика фельдшера:
- не удерживать конечности силой, не вставлять предметы между зубами;
- обеспечить проходимость дыхательных путей (повернуть на бок, аспирация), защита от травм (убрать опасные предметы, подложить мягкое под голову);
- кислород;
- измерить глюкозу: при гипогликемии — 40% глюкоза в/в;
- при затянувшемся приступе (более 3–5 минут) или статусе — диазепам 10 мг в/в (медленно) или 10–20 мг ректально, при неэффективности — повторное введение по протоколу; у детей доза по весу;
- венозный доступ, при угнетении дыхания — ИВЛ.
Эклампсия у беременных — судороги на фоне тяжёлой преэклампсии (высокое АД, отёки, белок в моче): тактика — магния сульфат в/в по протоколу, гипотензивная терапия, срочная госпитализация в акушерский стационар. После купирования — поиск причины судорог и обязательная госпитализация.
Шок — острая недостаточность кровообращения с несоответствием доставки кислорода потребностям тканей. На догоспитальном этапе наиболее часты гиповолемический (кровопотеря, обезвоживание), травматический (сочетание кровопотери, боли, повреждений) и кардиогенный шок.
Клиника шока: бледность, холодная влажная кожа, цианоз губ и ногтей, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД (поздний признак!), олигурия, заторможенность или возбуждение, жажда, тахипноэ. Степени по объёму кровопотери: I — до 15% (пульс и АД нормальные), II — 15–30% (тахикардия, снижение пульсового давления), III — 30–40% (выраженная тахикардия, гипотония, олигурия), IV — более 40% (критическая гипотония, нарушение сознания).
Тактика фельдшера:
- остановить кровотечение (жгут, давящая повязка, прямое давление) — приоритет;
- уложить с приподнятыми ногами (при отсутствии травмы позвоночника и черепа);
- кислород;
- два венозных доступа большого диаметра, инфузия кристаллоидов (подогретых) болюсами, при кровопотере — сбалансированные растворы, контроль ответа на инфузию;
- обезболивание при травме (наркотические анальгетики с осторожностью при гипотонии);
- согревание пациента (профилактика гипотермии);
- при неэффективности инфузии — вазопрессоры (норадреналин) по протоколу.
Травматический шок дополнительно требует иммобилизации переломов, бережной транспортировки и быстрой доставки в стационар/травмоцентр. Концепция «damage control» — минимум времени на месте, приоритет остановки кровотечения и транспортировки. Признак декомпенсированного шока — падение АД, поэтому ориентироваться не только на цифры, но и на частоту пульса, наполнение капилляров, состояние кожи.
Кровотечение — наиболее частая причина смерти при травме, поэтому его остановка — первое действие фельдшера. Различают артериальное (алая кровь, пульсирующая струя), венозное (тёмная, ровная струя), капиллярное (диффузное просачивание), наружное и внутреннее (в полости, ткани).
Способы остановки наружного кровотечения (по нарастанию):
- прямое давление на рану (стерильная салфетка, рука) — базовый метод;
- давящая повязка;
- тампонада раны (при глубоких ранах, с давлением);
- пальцевое прижатие артерии к кости выше раны (сонная, плечевая, бедренная) — как временная мера;
- жгут — при массивном артериальном кровотечении из конечности, при неэффективности других методов: накладывать выше раны, на одежду/подкладку, затянуть до остановки кровотечения, зафиксировать точное время; максимальное время — 2 часа (в холод — меньше), ослабление только врачом.
Обработка ран: не извлекать инородные тела из раны (фиксировать валиками вокруг), не промывать глубокие раны, не накладывать жгут без необходимости. Признаки внутреннего кровотечения (в живот, грудную клетку, таз): бледность, тахикардия, гипотония, нарастающая боль, вздутие живота, отсутствие внешней крови — тактика: инфузионная терапия, кислород, экстренная транспортировка.
Профилактика инфицирования: наложить стерильную повязку; столбняк — выяснить вакцинальный статус. При ампутации — конечность сохранить (сухо, холод, не замораживать напрямую) для возможной реплантации.
Переломы и вывихи требуют обезболивания и транспортной иммобилизации — обездвиживания повреждённого сегмента для профилактики вторичного повреждения сосудов, нервов и развития жировой эмболии.
Признаки перелома: боль, деформация, патологическая подвижность, крепитация, укорочение конечности, нарушение функции, отёк. Открытый перелом — наличие раны, сообщающейся с местом перелома (видимые отломки). Вывих — пружинящая фиксация, деформация в суставе, отсутствие активных движений.
Правила иммобилизации:
- обезболивание до манипуляции;
- фиксировать не менее двух соседних суставов (выше и ниже перелома);
- шину моделировать по здоровой конечности, накладывать поверх одежды/прокладки;
- не вправлять вывихи и отломки на догоспитальном этапе (кроме случаев угрозы жизни — вывих, сдавливающий сосуды);
- при открытом переломе — асептическая повязка на рану, остановка кровотечения, затем иммобилизация;
- проверить пульс и чувствительность дистальнее иммобилизации (до и после).
Особые случаи: перелом позвоночника — подозревать при падении с высоты, автоаварии, боли в спине: бережная укладка на жёсткий щит, стабилизация шейного отдела (воротник), запрет сгибания/поворота; перелом таза — положение на спине с валиком под колени, возможна нестабильность гемодинамики (кровопотеря); перелом бедра — шина Дитерихса или вакуумный матрас. Правильная иммобилизация снижает болевой шок и риск жировой эмболии при транспортировке.
Ожоги. Оценивают площадь (правило «ладони» — ладонь пострадавшего ≈ 1% поверхности; правило «девяток» — голова 9%, рука 9%, передняя/задняя поверхность туловища по 18%, нога 18%, промежность 1%) и глубину (I — эритема, II — пузыри, III — некроз, IV — обугливание). Тяжёлый ожог — более 10% у взрослых, более 5% у детей, ожоги лица, промежности, кистей, дыхательных путей, электроожоги.
Тактика: прекратить воздействие (снять пропитанную горячим одежду, не отдирая прилипшую), охладить ожоговую поверхность прохладной водой 10–15 минут (при площади не более 20% и не при гипотермии), наложить сухую стерильную повязку (не прокалывать пузыри, не наносить мази/масла), обезболивание, инфузионная терапия (при площади более 15–20% — расчёт по формуле Паркланда: 2–4 мл × масса × % площади, половина в первые 8 часов), кислород, согревание. При ожоге дыхательных путей (ожог лица, осиплость, копоть в носу/рту) — высокий риск отёка гортани: ранняя интубация.
Отморожения. Степени: I — побледнение, снижение чувствительности; II — пузыри с прозрачным содержимым; III–IV — некроз. Тактика: снять промёрзшую одежду/обувь, согреть поражённую конечность (не растирать снегом, не массировать, не отогревать у открытого огня), наложить теплоизолирующую повязку, тёплое питьё, обезболивание. Отогревание производить только если исключён риск повторного замерзания. Общее переохлаждение — согревание, осторожное обращение (риск аритмий), при остановке кровообращения — продлённая СЛР до согревания.
Электротравма. Обесточить источник (не прикасаться к пострадавшему до отключения тока), оценить дыхание и кровообращение (возможна остановка сердца — СЛР), искать точки входа/выхода тока, ожоги глубоких тканей, нарушения ритма, повреждения мышц (рабдомиолиз). Обязательно ЭКГ-мониторинг и госпитализация даже при хорошем самочувствии (возможны отсроченные аритмии). Поражение молнией — та же тактика, часто с остановкой сердца и асистолией.
Утопление. После извлечения из воды немедленно оценить сознание и дыхание; при их отсутствии — СЛР. Особенности: у утонувших первоначальная остановка чаще дыхательная (гипоксия), поэтому приоритет — вентиляция: 5 начальных вдохов, затем компрессии 30:2. Не тратить время на «удаление воды из лёгких» (приём Геймлиха показан только при подозрении на обструкцию инородным телом). Учитывать возможную травму шейного отдела (ныряние на мелководье) — фиксация шеи. Согревание (часто сочетается с гипотермией), кислород, госпитализация всех спасённых (риск вторичного утопления — отсроченного отёка лёгких).
Странгуляционная асфиксия (повешение). Освободить от петли (поддерживая тело, чтобы не допустить падения и дополнительной травмы), оценить признаки жизни; при их отсутствии — СЛР. При сохранённом сознании — кислород, положение сидя/полулёжа. Обратить внимание на странгуляционную борозду на шее, возможные переломы гортани/подъязычной кости, отёк гортани; осторожная манипуляция с шеей (возможна травма позвоночника).
Обструкция инородным телом дыхательных путей: частичная (кашель сохранён — поощрять кашель, не хлопать по спине) и полная (не может говорить/кашлять, цианоз) — приём Геймлиха (абдоминальные толчки) у взрослых, у грудных — удары по спине и толчки в грудную клетку, у беременных — толчки в грудную клетку. При потере сознания — начать СЛР, при каждой вентиляции осматривать рот и удалять видимое инородное тело.
«Острый живот» — собирательное понятие для состояний, требующих экстренной хирургической помощи (аппендицит, перфоративная язва, кишечная непроходимость, панкреатит, холецистит, ущемлённая грыжа, внематочная беременность, перекрут кисты). Задача фельдшера — заподозрить катастрофу в брюшной полости и доставить пациента в хирургический стационар.
Диагностика: характер и локализация боли (внезапная «кинжальная» — перфорация; нарастающая с миграцией — аппендицит; опоясывающая — панкреатит), иррадиация, тошнота/рвота, задержка стула и газов (непроходимость), вздутие, напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), симптомы раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга), отсутствие перистальтики, лихорадка. У женщин — обязательно выяснить гинекологический анамнез (возможна внематочная беременность с внутренним кровотечением).
Тактика фельдшера:
- НЕ давать анальгетики до осмотра хирурга (смазывают картину), НЕ кормить/поить, НЕ ставить клизмы, НЕ греть живот (холод допустим), НЕ давать слабительное;
- положение лёжа с согнутыми ногами;
- венозный доступ, инфузионная терапия при гипотонии/обезвоживании;
- при подозрении на внутреннее кровотечение (бледность, тахикардия, гипотония, у женщин — задержка менструации, боль внизу живота) — противошоковые мероприятия, экстренная транспортировка;
- транспортировка в хирургический стационар с предварительным оповещением.
Красные флаги (требуют максимальной срочности): кинжальная боль, дефанс, отсутствие перистальтики, рвота с примесью крови/«кофейной гущей», коллапс, признаки перитонита. У пожилых и детей клиника может быть стёртой — настороженность обязательна.
Кома — состояние глубокого угнетения сознания. Алгоритм фельдшера при коме любой этиологии: обеспечить ABC, измерить глюкозу (обязательно!), оценить зрачки, запах изо рта, температуру, признаки травмы, следы инъекций; венозный доступ. Гипогликемическая и гипергликемическая (диабетическая) комы — частые и быстро дифференцируемые причины нарушения сознания у диабетиков.
Гипогликемия (глюкоза ниже 3–3,5 ммоль/л): развивается быстро (минуты), влажная бледная кожа, потливость, дрожь, тахикардия, возбуждение, чувство голода, затем судороги и кома. Причина — передозировка инсулина/сахароснижающих, пропуск приёма пищи, алкоголь. Тактика: при сохранном сознании — быстрые углеводы внутрь (сахар, сладкое питьё); при нарушении сознания — 40% глюкоза 40–60 мл в/в струйно, при невозможности вены — глюкагон в/м (по протоколу). Быстрое улучшение подтверждает диагноз.
Гипергликемическая кома (кетоацидотическая или гиперосмолярная): развивается постепенно (часы–дни), сухая кожа и слизистые, жажда, полиурия, запах ацетона изо рта (при кетоацидозе), глубокое шумное дыхание Куссмауля, тахикардия, гипотония, снижение тургора кожи. Глюкоза значительно повышена. Тактика: инфузионная терапия (0,9% NaCl), кислород, срочная госпитализация; инсулин на догоспитальном этапе — только по протоколу/указанию врача, с осторожностью.
Общее правило: при неустановленной причине нарушения сознания введение глюкозы оправдано (при гипогликемии — спасение, при гипергликемии — незначительный дополнительный подъём не критичен). Одновременно исключаются другие причины комы: черепно-мозговая травма, инсульт, отравление, гипотермия.
Физикальное обследование — основа диагностики фельдшера в условиях отсутствия лаборатории и инструментария. Проводится систематически по органам и системам.
Осмотр: общее состояние, положение (активное, вынужденное, пассивное), сознание, цвет кожи и слизистых (бледность, цианоз, желтушность, гиперемия), наличие сыпи, отёков, деформаций, дыхание (частота, участие вспомогательной мускулатуры).
Пальпация: температура и влажность кожи, тургор, пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность), болезненность, напряжение мышц живота, местные изменения. Оценка периферического пульса на лучевой и центрального на сонной артерии.
Перкуссия: определение границ сердца и печени, наличие свободной жидкости (притупление в отлогих местах живота), воздуха (тимпанит), притупление лёгочного звука (пневмония, плевральный выпот), коробочный звук (эмфизема).
Аускультация: лёгкие — везикулярное, жёсткое, бронхиальное дыхание, хрипы (сухие свистящие — бронхоспазм; влажные мелко-, средне-, крупнопузырчатые — отёк лёгких, пневмония), крепитация, шум трения плевры; сердце — тоны, шумы, ритм; живот — перистальтика (отсутствие — признак пареза/перитонита); сосуды — шумы.
Дополнительно: измерение АД на обеих руках (разница — признак расслоения аорты), термометрия, SpO2, глюкометрия, ЭКГ. Результаты фиксируются количественно (цифры, частота, локализация) для динамического наблюдения и передачи врачу.
ЭКГ — ключевой инструмент догоспитальной диагностики острого коронарного синдрома и нарушений ритма. Фельдшер обязан распознавать жизнеугрожающие паттерны.
Нормальная ЭКГ: зубец P (возбуждение предсердий), комплекс QRS (возбуждение желудочков, ширина до 0,10–0,12 с), зубец T, интервал PQ (0,12–0,20 с). Ритм синусовый — перед каждым QRS зубец P, частота 60–100.
Инфаркт миокарда с подъёмом ST (STEMI): подъём сегмента ST в отведениях, соответствующих зоне поражения, с формированием патологического зубца Q; локализация по отведениям: передняя стенка — V1–V4, боковая — I, aVL, V5–V6, нижняя — II, III, aVF (в III больше, чем во II — подозрение на инфаркт правого желудочка, при котором нитраты опасны), задняя — зеркальная депрессия ST в V1–V3. Ишемия без подъёма ST — депрессия ST, инверсия T.
Аритмии: фибрилляция предсердий — отсутствие P, нерегулярные R–R; трепетание предсердий — пилообразные волны F; желудочковая тахикардия — широкие QRS, частота более 120, диссоциация; фибрилляция желудочков — хаотичные волны без комплексов; асистолия — изолиния; AV-блокады: I степень — удлинение PQ более 0,20 с, II степень (Мобитц I — прогрессирующее удлинение PQ с выпадением QRS; Мобитц II — выпадение QRS без удлинения PQ), III степень — полная диссоциация P и QRS.
Другие признаки: гиперкалиемия — высокий остроконечный T, расширение QRS; гипокалиемия — депрессия ST, зубец U; ТЭЛА — синусовая тахикардия, S1Q3T3, неполная/полная блокада правой ножки. ЭКГ оценивается в динамике и сопоставляется с клиникой.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе решает задачи восполнения объёма, поддержания доступа и введения препаратов. Растворы: кристаллоиды (0,9% NaCl, сбалансированные растворы, раствор Рингера) — для восполнения объёма; коллоиды — по протоколу; глюкоза 5% — как носитель; при гипогликемии — 40% глюкоза. Темп введения зависит от состояния: при шоке — болюсами по 500–1000 мл с оценкой ответа, при отёке лёгких/сердечной недостаточности — строго ограниченно.
Ориентировочные дозировки препаратов первой необходимости (взрослые; сверять с действующими протоколами и укладкой бригады):
- адреналин: при анафилаксии 0,3–0,5 мг в/м; при остановке кровообращения 1 мг в/в каждые 3–5 минут;
- амиодарон: 300 мг в/в болюсно при фибрилляции желудочков, 150 мг повторно;
- атропин: 0,5–1 мг в/в при брадикардии;
- нитроглицерин: 0,5 мг сублингвально при стенокардии/отёке лёгких;
- аспирин: 250–500 мг разжевать при ОКС;
- морфин: 5–10 мг в/в дробно (обезболивание);
- фуросемид: 40–80 мг в/в при отёке лёгких;
- диазепам: 10 мг в/в при судорогах/статусе;
- глюкоза 40%: 40–60 мл в/в при гипогликемии;
- налоксон: 0,4–2 мг в/в при опиоидных отравлениях;
- преднизолон: 90–120 мг в/в при анафилаксии/астме;
- сальбутамол: 2,5–5 мг в небулайзере при бронхоспазме;
- норадреналин/допамин: в/в инфузия титрованием при шоке/гипотонии;
- магния сульфат: при эклампсии и тяжёлой астме по протоколу.
Правила: проверять срок годности и дозировку, разводить по инструкции, фиксировать время и дозу введения, наблюдать за эффектом и побочными реакциями. Детские дозы рассчитываются по массе тела.