[ АРХИВ-01 ] ← Вернуться в каталог руководств
G_SUB_2_4
🧭 Подраздел 2.4 · Экстремальная медицина и здоровье

Черепно-мозговая травма, комбустиология (ожоги), обморожения и эшелонирование аптечек

Клинический протокол TCCC / PFC по комбустиологии, нейротравме и гипотермии: оценка площади ожогов по «Правилу девяток» Уоллеса (%TBSA), модифицированная формула Паркланда, ежечасное титрование инфузии по диурезу через катетер Фолея, хирургическая техника декомпрессионной эсхаротомии, шкала комы Глазго (GCS), целевое церебральное перфузионное давление (CPP), ликвидация смертельной триады травмы и 3-эшелонная комплектация тактических аптечек (IFAK, рюкзак санитара, госпитальный модуль PFC).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ ЗАДАЧИ: ЧМТ, КОМБУСТИОЛОГИЯ (ОЖОГИ), ГИПОТЕРМИЯ И ЭШЕЛОНИРОВАНИЕ АПТЕЧЕК СТАНДАРТ: TCCC PFC / CO-TCCC BURN & HEAD TRAUMA GUIDELINES / ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ИНДЕКС РУКОВОДСТВА: G-SUB-2.4
ПРОТОКОЛЬНЫЙ ЭТАП: H (HYPOTHERMIA / HEAD / BURNS) + PFC HOLD
КРИТИЧЕСКИЕ ОКНА ВРЕМЕНИ: ≤15 МИН (СОГРЕВАНИЕ / ПОДЪЕМ ГОЛОВЫ 30°) / ≤8 ЧАСОВ (50% ИНФУЗИИ ПАРКЛАНДА)
ЦЕЛЕВОЙ ДИУРЕЗ ПРИ ОЖОГАХ: 30–50 МЛ/ЧАС (0.5–1.0 МЛ/КГ/Ч) / 75–100 МЛ/Ч (ЭЛЕКТРООЖОГ/МИОГЛОБИН)
ПОРОГ ТЯЖЕЛОЙ КОМЫ: GCS ≤ 8 БАЛЛОВ (ПОКАЗАНИЕ К ИНТУБАЦИИ / КРИКОТИРЕОТОМИИ)
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ: CPP = MAP - ICP ≥ 60–70 ММ РТ. СТ. (САД ≥ 90 ММ РТ. СТ.)
ФАТАЛЬНЫЙ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИМИТ: T < 35°C (БЛОКАДА СВЕРТЫВАНИЯ) / T < 32°C (ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ)
ЭШЕЛОНИРОВАНИЕ СНАРЯЖЕНИЯ: 1 ЭШЕЛОН (IFAK НА СЕБЕ) / 2 ЭШЕЛОН (СУМКА СМВ) / 3 ЭШЕЛОН (PFC БАЗА)
КРАСНЫЕ ФЛАГИ — СМЕРТЕЛЬНЫЕ ЗАПРЕТЫ ПРИ ОЖОГАХ, ЧМТ И ОБМОРОЖЕНИЯХ:
  • КАТЕГОРИЧЕСКИЙ ЗАПРЕТ РАСТИРАНИЯ СНЕГОМ И ШЕРСТЬЮ ПРИ ОБМОРОЖЕНИЯХ: Микрокристаллы льда рассекают капилляры и эпидермис, создавая входные ворота для бактерий. Растирание превращает сухое обратимое отморожение во влажную гангрену с гарантированной ампутацией.
  • ЗАПРЕТ НАЛОЖЕНИЯ ТУГИХ ЦИРКУЛЯРНЫХ ПОВЯЗОК ПРИ ОЖОГАХ: Ожоговый некротический струп не растягивается. Развивающийся тканевой отек сдавливает магистральные сосуды с развитием циркулярного компартмент-синдрома, некроза пальцев/стоп и асфиксии при ожогах груди. Требуется срочная декомпрессионная эсхаротомия!
  • ЗАПРЕТ СЛЕПОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ЧМТ: Избыточная вентиляция мешком Амбу вымывает CO₂ (P etCO2 < 30 мм рт. ст.), вызывая генерализованный церебральный вазоспазм и вторичную ишемию коры мозга. Нормокапния строго 35-40 мм рт. ст.!
  • ЗАПРЕТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ (5% ГЛЮКОЗА, 0.45% NaCl) ПРИ ЧМТ И ОЖОГАХ: Введение свободной воды вызывает осмотический приток жидкости в интерстиций мозга и ожоговые раны, провоцируя молниеносный отек мозга и гиповолемический коллапс.
  • ЗАПРЕТ ОТОГРЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТИ, ЕСЛИ ЕСТЬ РИСК ЕЕ ПОВТОРНОГО ЗАМЕРЗАНИЯ: Повторное образование кристаллов льда в ранее оттаявших тканях вызывает 100% гибель клеток. Пострадавший должен двигаться на замерзших ногах до окончательного теплого укрытия.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: ПРАВИЛО ДЕВЯТОК, ЭСХАРОТОМИЯ И ШКАЛА ГЛАЗГО TCCC / PFC BURN & NEURO SPEC
ПРАВИЛО ДЕВЯТОК УОЛЛЕСА (WALLACE RULE OF NINES) 9% ← Голова и шея (4.5% перед + 4.5% зад) 18% ← Торс спереди: 18% (Грудь 9% + Живот 9%) (Спина и ягодицы сзади: 18%) 9% 9% Каждая рука = 9% 1% (Пах) 18% 18% ← Каждая нога = 18% (9% перед + 9% зад) ПРАВИЛО ЛАДОНИ Ладонь пострадавшего вместе с пальцами = 1% TBSA Для мозаичных ожогов I ст: гиперемия (не входит в TBSA!) II ст: пузыри с серозным экссудатом III ст: некроз, белый струп, аналгезия ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛИНИИ ЭСХАРОТОМИИ (ДЕКОМПРЕССИЯ) ГРУДНАЯ КЛЕТКА Разрез по AAL до жировой клетчатки КОНЕЧНОСТИ (СРЕДНЕЛАТЕРАЛЬНЫЕ ЛИНИИ) СРЕДНЕЛАТЕРАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ • Только плотный мертвый струп! • Без рассечения фасции и сосудов • Восстановление пульса ≥ 5 мин ПОКАЗАНИЯ К СРОЧНОЙ ЭСХАРОТОМИИ: 1. Циркулярный ожог груди с падением дыхательного объема (ΔV < 300 мл). 2. Циркулярный ожог конечности: исчезновение дистального пульса (SpO₂ < 85%). 3. Нарастание плотности тканей при пальпации («деревянная конечность»). ТРЕХЭШЕЛОННАЯ КОМПЛЕКТАЦИЯ СНАРЯЖЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ, ЧМТ И ОБМОРОЖЕНИЯХ (IFAK / PFC) ЭШЕЛОН 1 (IFAK НА ТЕЛЕ) • Гидрогелевая салфетка BurnTec 10x10 • Одеяло металлизированное спасательное • Жесткий глазной щиток Fox Eye Shield • Парацетамол 1000 мг + Мелоксикам 15 мг Самопомощь в первые 60 секунд ЭШЕЛОН 2 (СУМКА САНИТАРА / СМВ) • Покрывала гидрогелевые 40x40 см • Катетер уретральный Фолея Ch 16-18 + мешок • Раствор Рингера лактат 1000 мл x 4 шт. • Грелки химические автономные HPMK Протокол согревания и инфузии ЭШЕЛОН 3 (PFC УДЕРЖАНИЕ ДО 72 Ч) • Набор скальпелей №10/11 для эсхаротомии • Натрия хлорид 3% (250 мл) при отеке мозга • Активная термосистема Blizzard Heat • Волюметрический учет баланса жидкостей Хирургическая и ожоговая реанимация КИНЕТИКА ИНФУЗИИ ПО ПАРКЛАНДУ (ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА) Формула Паркланда: V = 4 мл × кг × %TBSA Пример: 80 кг, ожог 30% TBSA → 4 × 80 × 30 = 9600 мл Рингера ПЕРВЫЕ 8 ЧАСОВ: 50% 4800 мл (600 мл/час) СЛЕДУЮЩИЕ 16 Ч: 50% 4800 мл (300 мл/час) ТИТРОВАНИЕ СКОРОСТИ ПО ТЕМПУ ДИУРЕЗА (КАЖДЫЙ ЧАС): • Нормальный диурез: 30–50 мл/час (0.5–1.0 мл/кг/ч) → скорость без изменений. • Олигурия (<30 мл/ч): → увеличить инфузию на 20–25%. • Полиурия (>50 мл/ч): → уменьшить инфузию на 20–25% (защита от отека легких). Электроожоги / миоглобинурия: целевой диурез 75–100 мл/час! ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GLASGOW COMA SCALE — GCS) ГЛАЗА (E: 1-4) 4 - Спонтанно 3 - На голос 2 - На боль 1 - Отсутствует РЕЧЬ (V: 1-5) 5 - Ориентирован 4 - Спутанная 3 - Несвязные слова 2 - Звуки/стоны 1 - Отсутствует ДВИЖЕНИЯ (M: 1-6) 6 - Выполняет команды 5 - Локализует боль 4 - Отдергивает руку 3 - Декортикация 2 - Децеребрация 1 - Атония ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ТАКТИЧЕСКИЙ РЕГЛАМЕНТ: • 13–15 баллов: Легкая ЧМТ. Наблюдение, эвакуация сидя/лежа. • 9–12 баллов: Средняя ЧМТ. Опасность быстрой дислокации, кислород. • ≤8 баллов: ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ (КОМА). Показана интубация / крикотиреотомия! ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЧМТ: ФОРМУЛА ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ МОЗГА CPP = MAP - ICP ≥ 60–70 мм рт. ст. • CPP: Церебральное перфузионное давление (норма > 60 мм рт. ст.). • MAP: Среднее артериальное давление = ДАД + 1/3(САД - ДАД). • ICP: Внутричерепное давление (при отеке возрастает с 10 до 30–50 мм рт. ст.). Падение САД < 90 мм рт. ст. удваивает летальность при тяжелой ЧМТ! ТАКТИЧЕСКИЙ НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ TCCC: 1. Подъем изголовья на 30°: Улучшает венозный отток из черепа, снижает ICP на 10 мм. 2. Ослабление воротников: Никаких сдавливающих повязок и воротников Шанца. 3. Нормокапния (PetCO₂ 35–40 мм): Запрет слепой гипервентиляции! 4. Осмотерапия при дислокации: 3% NaCl 250 мл в/в за 15–20 минут. СМЕРТЕЛЬНАЯ ТРИАДА ТРАВМЫ И ГИПОТЕРМИЯ ГИПОТЕРМИЯ T < 35°C КОАГУЛОПАТИЯ Блок ферментов свёртывания АЦИДОЗ pH < 7.20 (лактат) СМЕРТЬ ПОРОЧНЫЙ КРУГ: При T < 34°C активность факторов свертывания падает на 50%. Кровь не сворачивается даже при идеальном турникете! ДИСЛОКАЦИЯ МОЗГА И КОМПАРТМЕНТ КОНЕЧНОСТИ СИНДРОМ ДИСЛОКАЦИИ И ТРИАДА КУШИНГА: Анизокория Нормальный зрачок Триада Кушинга (смерть ≤ 10 мин): 1. Брадикардия (ЧСС < 50 уд/мин) 2. Артериальная гипертензия (>180 мм) 3. Патологическое дыхание Биота/Чейн-Стокса ЦИРКУЛЯРНЫЙ КОМПАРТМЕНТ ОЖОГОВОГО СТРУПА: • Обожженная кожа теряет эластичность и действует как удавка. • Отек мышечного ложа → давление в фасции > 30 мм рт. ст. • Коллапс микрокапилляров → ишемический некроз через 4 часа. ЗАПРЕТ: Наложение кольцевых эластичных бинтов на ожоги! Только свободные повязки с гидрогелем Burnshield. ФАТАЛЬНЫЕ ЗАПРЕТЫ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ И ОТМОРОЖЕНИЯХ РАСТИРАНИЕ СНЕГОМ Категорически запрещено растирать замерзшую кожу снегом, шерстью или жиром. Механизм катастрофы: Кристаллы льда разрезают капилляры и заносят инфекцию. Гарантированная влажная гангрена и ампутация! СОГРЕВАНИЕ НА КОСТРЕ Запрещено греть онемевшие ноги/руки у открытого пламени или раскаленной печи. Термическая слепота: Из-за холодовой анестезии боец не чувствует боли и обугливает ткани до костей поверх обморожения. ПОВТОРНОЕ ЗАМЕРЗАНИЕ Если предстоит длительный марш по морозу, оттаивать стопы ЗАПРЕЩЕНО. Синдром повторного льда: Оттаявшая и снова замерзшая конечность погибает мгновенно. Идти на замерзших ногах до тепла!
Вкладка 1 (Топография ожогов и эсхаротомия): Слева: «Правило девяток» Уоллеса для быстрого картирования процента поражения поверхности тела (%TBSA): голова 9%, грудь и живот 18%, спина 18%, верхние конечности по 9%, нижние конечности по 18%, промежность 1% + правило площади ладони пострадавшего (1%). Справа: анатомические разрезы декомпрессионной эсхаротомии при циркулярных ожогах: по переднеподмышечным линиям (AAL) для груди и среднелатеральным линиям конечностей. Снизу: 3-эшелонная комплектация противоожоговых и нейрохирургических средств (IFAK, санитарная сумка, базовый госпиталь PFC).
Вкладка 2 (Кинетика инфузии по Паркланду и шкала Глазго): Слева: распределение объема инфузии кристаллоидов (раствор Рингера лактат) по формуле Паркланда V = 4 мл × кг × %TBSA (50% объема в первые 8 часов от момента ожога, оставшиеся 50% в последующие 16 часов) и протокол ежечасного титрования по диурезу (норма 30–50 мл/ч). Справа: Шкала комы Глазго (GCS: открывание глаз E1-4, речевой ответ V1-5, двигательный ответ M1-6) с порогом интубации ≤8 баллов. Снизу: формула церебрального перфузионного давления CPP = MAP - ICP ≥ 60 мм рт. ст. и протокол профилактики отека мозга.
Вкладка 3 (Катастрофы и смертельные ошибки): Слева: Смертельная триада травмы (гипотермия T<35°C → коагулопатия → ацидоз pH<7.20), при которой ферменты свертывания блокируются и развивается фатальное кровотечение. Справа: дислокационный синдром при внутричерепной гипертензии (анизокория и триада Кушинга: брадикардия, артериальная гипертензия, аритмичное дыхание) и циркулярный компартмент-синдром струпа. Снизу: летальные ошибки при термических поражениях (растирание снегом, отогревание на костре, повторное замораживание).

1. КОМБУСТИОЛОГИЯ: ОЦЕНКА ПЛОЩАДИ, СТЕПЕНИ И РАСЧЕТ ИНФУЗИИ ПО ПАРКЛАНДУ

Ожоговая травма в зоне боевых действий и техногенных катастроф (термобарическое оружие, напалм, возгорание техники, воздействие кислот и электрической дуги) характеризуется системным повреждением капиллярной проницаемости с массивной утечкой плазмы в интерстиций и формированием тяжелого ожогового шока.

1.1. Определение площади поражения (%TBSA)

В расчет общего процента поражения поверхности тела (Total Body Surface Area — TBSA) включаются только ожоги II степени (дермальные пузыри) и III степени (тотальный некроз дермы со струпом). Покраснение и эритема кожи (I степень) в формулу не входят!

Анатомическая область тела Правило девяток Уоллеса (% TBSA) Клинические ориентиры и специфика
Голова и шея 9% (4.5% лицо + 4.5% затылок и шея) Ожоги лица всегда подозрительны на ингаляционную травму дыхательных путей (опаленные вибриссы в носу, копоть во рту, осиплость голоса → ранняя крикотиреотомия до развития отека гортани!).
Передняя поверхность туловища 18% (Грудная клетка 9% + Живот 9%) Циркулярный ожог груди ограничивает экскурсию ребер, вызывая гиповентиляцию и гиперкапнию.
Задняя поверхность туловища 18% (Верх спины 9% + Поясница и ягодицы 9%) Высокая площадь испарения и теплопотери, контактная боль при транспортировке на носилках.
Верхние конечности (руки) По 9% на каждую руку (всего 18%) Плечо — 4%, предплечье — 3%, кисть — 2%. Ожоги кистей требуют немедленного снятия колец и часов!
Нижние конечности (ноги) По 18% на каждую ногу (всего 36%) Бедро — 9% (перед 4.5% + зад 4.5%), голень — 6%, стопа — 3%.
Промежность и гениталии 1% Критическая зона: высокий риск анаэробной инфекции и отека уретры (срочный катетер Фолея!).
Правило ладони пострадавшего 1% TBSA (ладонь с пальцами) Применяется для быстрого подсчета разрозненных, пятнистых и мозаичных ожогов.

1.2. Модифицированная формула Паркланда (Parkland Formula)

Стандарт инфузионной терапии при ожогах более 20% TBSA у взрослых:

V сутки = 4 мл imes Масса тела (кг) imes % TBSA Временной график введения сбалансированного кристаллоида (Раствор Рингера лактат):
  • Первые 8 часов от момента ожога (НЕ от момента поступления!): вводится ровно 50% расчетного суточного объема. Если помощь начата через 2 часа после травмы, эти 50% должны быть введены за оставшиеся 6 часов!
  • Следующие 16 часов: вводятся оставшиеся 50% расчетного суточного объема со сниженной скоростью.

Клинический пример: Боец весом 80 кг с площадью ожогов II–III степени 30% TBSA.
Суточный объем: 4 мл imes 80 кг imes 30 = 9600 мл раствора Рингера.
• В первые 8 часов: 4800 мл (скорость: 600 мл/час).
• В следующие 16 часов: 4800 мл (скорость: 300 мл/час).

1.3. Титрование скорости инфузии по часовому диурезу

Формула Паркланда дает лишь стартовую скорость. Каждые 60 минут скорость инфузии корректируется по показаниям мочевого катетера Фолея:

  • Целевой темп: 30–50 мл/час (0.5–1.0 мл/кг/час) у взрослых → скорость инфузии оставляют без изменений.
  • Олигурия (<30 мл/час): дефицит внутрисосудистого объема → увеличить скорость вливания на 20–25%.
  • Полиурия (>50 мл/час): перегрузка объемом → уменьшить скорость вливания на 20–25% (профилактика отека легких и синдрома абдоминального компартмента).
  • При высоковольтных электроожогах и краш-синдроме (миоглобинурия): темная моча цвета «мясных помоев». Целевой диурез повышается до 75–100 мл/час до полного осветления мочи для защиты почечных канальцев от обструкции пигментом!

2. ДЕКОМПРЕССИОННАЯ ЭСХАРОТОМИЯ ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ОЖОГАХ

При циркулярных ожогах III степени обожженная кожа превращается в жесткий нерастяжимый панцирь (эшар/струп). При прогрессировании отека подлежащих тканей давление внутри фасциальных футляров превышает 30 мм рт. ст., капиллярный кровоток прекращается, вызывая ишемический некроз нервов и мышц за 4–6 часов.

ТОПОГРАФИЯ РАЗРЕЗОВ НА КОНЕЧНОСТЯХ

Ориентиры: Строго по среднелатеральным и среднемедиальным линиям конечности (Mid-axial lines).

  • Предплечье и кисть: Разрез по локтевому и лучевому краям, огибая локтевой сустав сзади, продолжаясь на тыл кисти между пястными костями.
  • Глубина разреза: Рассекается ТОЛЬКО мертвый струп до появления первой капли капиллярной крови или обнажения подкожной жировой клетчатки. Фасция НЕ рассекается (это эсхаротомия, а не фасциотомия!).
  • Критерий успеха: Края струпа мгновенно расходятся на 1.5–3 см, исчезает каменная плотность тканей, через 5–10 минут восстанавливается пульсация на лучевой/тибиальной артерии.

ТОПОГРАФИЯ РАЗРЕЗОВ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Ориентиры: Решетчатая схема декомпрессии экскурсии ребер.

  • Продольные линии: Два параллельных вертикальных разреза по переднеподмышечным линиям (AAL) от уровня II ребра до края реберной дуги.
  • Поперечные линии: Соединительные горизонтальные разрезы по ключичной линии сверху и вдоль реберных дуг снизу («каркас рамы»).
  • Результат: Грудная клетка мгновенно расправляется, дыхательный объем увеличивается в 2–3 раза, исчезает цианоз лица и падает пиковое давление на аппарате ИВЛ.

3. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ): ОЦЕНКА GCS И НЕЙРОМОНИТОРИНГ

При боевой ЧМТ (взрывная волна, проникающие осколочные ранения черепа, закрытые контузии) первоочередной задачей является поддержание адекватной доставки кислорода и глюкозы к жизнеспособным нейронам зоны ишемической полутени (пенумбры).

3.1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS)

Баллы Открывание глаз (E: Eye) Речевая реакция (V: Verbal) Двигательная реакция (M: Motor)
6 — — Выполняет команды в полном объеме
5 — Ориентирован в месте, времени, личности Локализует болевое раздражение
4 Спонтанное открывание глаз Спутанная речь (дезориентирован) Отдергивает конечность на боль (сгибание)
3 Открывание глаз на оклик / звук Бессвязные отдельные слова Аномальное патологическое сгибание (декортикация)
2 Открывание глаз на болевой стимул Нечленораздельные стоны и звуки Патологическое разгибание (децеребрация)
1 Реакция отсутствует Реакция отсутствует Полная мышечная атония

Градации тяжести ЧМТ по сумме баллов GCS:
• 13–15 баллов: Легкая ЧМТ (сотрясение мозга). Наблюдение, эвакуация.
• 9–12 баллов: Среднетяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга). Высокий риск внутричерепной гематомы, непрерывный мониторинг зрачков.
• 3–8 баллов: ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ (КОМА). Ранняя потеря защитных глоточных рефлексов. Абсолютное показание к экстренному обеспечению проходимости дыхательных путей (интубация трахеи / хирургическая крикотиреотомия) во избежание аспирационной смерти!

3.2. Церебральное перфузионное давление (CPP) и внутричерепная гипертензия

Жизнеспособность мозга определяется градиентом перфузионного давления:
CPP = MAP - ICP где MAP — среднее артериальное давление, ICP — внутричерепное давление. Нормальный CPP ≥ 60–70 мм рт. ст.. При отеке мозга ICP подскакивает с нормальных 10 до 30–50 мм рт. ст. Если при этом систолическое давление падает ниже 90 мм рт. ст. (MAP < 65), CPP падает до критических значений, вызывая глобальную ишемию мозга.

Протокол TCCC по нейропротекции при тяжелой ЧМТ:
  1. Позиционирование: Подъем головного конца носилок на 30° (способствует пассивному гравитационному оттоку венозной крови через яремные вены, снижая ICP на 8–12 мм рт. ст.). Шея в нейтральном положении, никаких сдавливающих фиксирующих повязок!
  2. Гемодинамический ориентир: Поддерживать систолическое АД строго ≥ 100–110 мм рт. ст. (при сочетанной травме целевое САД при ЧМТ выше, чем при изолированном кровотечении!).
  3. Осмотическая терапия при дислокационном синдроме: При появлении анизокории (разницы зрачков), одностороннего расширения зрачка или триады Кушинга немедленно ввести 250 мл 3% гипертонического раствора NaCl в/в за 15–20 минут (или Маннитол 20% 1 г/кг).
  4. Строгая нормовентиляция: PetCO2 строго 35-40 мм рт. ст.. Временная умеренная гипервентиляция (ЧДД 20 в мин) допустима ТОЛЬКО как кратковременный мост (до 15 минут) в момент острого вклинения мозга до начала действия осмотиков!

4. ГИПОТЕРМИЯ И ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА: ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ СМЕРТЕЛЬНОЙ ТРИАДЫ

Гипотермия раненого — это не просто переохлаждение, а метаболическая катастрофа: падение температуры ядра тела ниже 35°C ингибирует каскад коагуляции эквивалентно потере 50% тромбоцитов, а при T < 32°C возникают резистентные к дефибрилляции аритмии.

Степень гипотермии Температура ядра тела Клинические симптомы Терапевтический протокол TCCC / PFC
Легкая 35.0 – 32.0 °C Интенсивная мышечная дрожь, тахикардия, спутанность речи, холодовой диурез. Снятие мокрой одежды. Сухое термоодеяло, активные химические грелки на пах, шею и подмышки. Теплое сладкое питье (если в сознании).
Умеренная 32.0 – 28.0 °C Дрожь прекращается (истощение гликогена мышц!), сопор/кома, брадикардия, гипотензия, гипорефлексия. Строго горизонтальное положение. Исключить резкие движения (риск фибрилляции желудочков!). Комплекс активного согревания Ready-Heat / HPMK. Инфузия подогретых до 39–40°C растворов.
Тяжелая < 28.0 °C Глубокая кома, зрачки расширены, арефлексия, пульс трудно различим (брадикардия <10–20 уд/мин), фибрилляция желудочков. «Не умер, пока не согрет и не умер» (Not dead until warm and dead). Продолжительная СЛР при отсутствии признаков биологической смерти. Бережная эвакуация с непрерывным согреванием.

4.1. Степени отморожений и регламент отогревания

  • I степень (обратимая): Бледность, покалывание, онемение. После согревания — гиперемия и отек. Полное восстановление за 5–7 дней.
  • II степень: Образование пузырей со светлым прозрачным содержимым в первые 24 часа. Дно пузыря розовое, болезненное. Заживление без рубцов за 2–3 недели.
  • III степень: Пузыри с геморрагическим (кровянистым) содержимым, полная потеря чувствительности (анестезия). Некроз всей толщи кожи.
  • IV степень: Тотальное омертвение мягких тканей, сухожилий и костей. Мумификация или влажная гангрена.

ПРАВИЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ПОЛЕВОГО ОТОГРЕВАНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ:

Проводится ТОЛЬКО в теплом помещении, если исключен риск повторного замерзания!

  1. Конечность погружается в ванну с теплой водой с температурой строго 37–39 °C (проверять термометром или локтем!).
  2. Продолжительность оттаивания: 15–30 минут, до появления розовой окраски кожи и дистальной пульсации.
  3. Процесс оттаивания сопровождается жесточайшей ишемической болью: обязательна предварительная анальгезия (парацетамол 1000 мг + мелоксикам 15 мг, при выраженном синдроме — трамадол/фентанил).
  4. После ванны: бережное просушивание стерильной марлей без трения, наложение рыхлой асептической повязки с разделением пальцев марлевыми салфетками.

5. ТРЕХЭШЕЛОННАЯ КОМПЛЕКТАЦИЯ ТАКТИЧЕСКИХ АПТЕЧЕК

Эшелон снаряжения Базовый состав и ключевые позиции Масса и габариты Оперативное назначение
ЭШЕЛОН 1 (IFAK)
Индивидуальная аптечка бойца		 1. Жгут-турникет C-A-T Gen 7 (2 шт: один на бронежилете, один в подсумке).
2. Гемостатический Z-бинт QuikClot Combat Gauze (7.5 см × 3.7 м).
3. Бандаж израильского типа компрессионный 4 / 6 дюймов.
4. Игла декомпрессионная 14G × 8.25 см (3.25 дюйма).
5. Назофарингеальный воздуховод NPA 28 Fr со стерильным лубрикантом.
6. Окклюзионный пластырь вентилируемый Chest Seal (парный).
7. Салфетка противоожоговая гидрогелевая BurnTec 10 × 10 см.
8. Одеяло металлизированное спасательное (термоодеяло).
9. Набор CWPS (Моксифлоксацин 400 мг + Мелоксикам 15 мг + Парацетамол 1000 мг).
10. Защитный жесткий щиток на глаз Fox Eye Shield. 		0.8 – 1.1 кг
Подсумок с системой быстрого сброса Rip-Off		 Самопомощь и взаимопомощь в «Красной» и «Желтой» зонах в первые 10–60 секунд после ранения. Доступен обеими руками!
ЭШЕЛОН 2 (СМВ)
Сумка санитара / медвзвода		 1. Турникеты тактические (4–6 шт.) + узловой турникет SAM JETT.
2. Противоожоговые гидрогелевые покрывала Burnshield 20 × 20 и 40 × 40 см.
3. Комплекты для катетеризации периферических вен 16G/18G + интраоссальный доступ (EZ-IO / FAST1).
4. Растворы Рингера лактат / Плазма-Лит (по 1000 мл × 4 флакона).
5. Катетеры Фолея Ch 16–18 с мешком для сбора мочи и почасовым замером.
6. Набор для коникотомии хирургический с трубкой ID 6.0 мм.
7. Активная химическая термосистема HPMK / Ready-Heat 4-Panel.
8. Эртапенем 1.0 г (флаконы) + 1% лидокаин + транексамовая кислота (TXA) 1.0 г × 2 амп.
9. Пульсоксиметр с датчиком перфузии + тонометр со взрослой манжетой. 		6.5 – 9.0 кг
Рюкзак санитара M9 / Tasmanian Tiger		 Помощь отделению/взводу в «Желтой» и «Зеленой» зонах. Стабилизация гемодинамики, инфузия по Паркланду, согревание, расширенная анальгезия.
ЭШЕЛОН 3 (PFC HOLD)
Базовый госпитальный модуль		 1. Хирургический инструментарий для ПХО ран, эсхаротомии и ампутаций (скальпели, зажимы, распаторы, пила Джигли).
2. Дренажи плевральные 28–32 Fr + банки Бюлау с водяным затвором.
3. Концентратор кислорода портативный или баллон O₂ с редуктором.
4. Мешок Амбу с PEEP-клапаном и набором лицевых масок / ларингеальных трубок.
5. Раствор 3% NaCl (250 мл × 4 шт) и Маннитол 20% для нейрореанимации при ЧМТ.
6. Инфузионные подогреватели растворов Warrior Lite / enFlow.
7. Мобильный автоклав / сухожаровой шкаф для стерилизации инструмента. 		25 – 45 кг
Герметичные кофры Peli / Zarges		 Удержание раненых до 72 часов в отрыве от эвакуации (Prolonged Field Care). Полноценная противошоковая и ожоговая реанимация.

📚 Верифицировано по первоисточникам Золотого фонда

ARCHIVE-01 // FOND-02
Текст формуляра сверен с оцифрованными томами базы ИИ. Чтение глав доступно без скачивания PDF; сканы открываются на указанной странице.
КНИГА М. Д. Машковский — «Лекарственные средства (изд. 1972, ч. 1–2 + дополнение)» 📖 Читать в ИЭТР ↗
Глава Стр. 601–660 · PDF стр. 601 ↗
Глава Стр. 661–720 · PDF стр. 661 ↗
КНИГА Л. А. Китаев-Смык — «Психология стресса» 📖 Читать в ИЭТР ↗
Глава Стр. 223–242 · PDF стр. 223 ↗
Глава Стр. 103–122 · PDF стр. 103 ↗
КНИГА В. Г. Волович — «Человек в экстремальных условиях природной среды» 📖 Читать в ИЭТР ↗
Глава Стр. 61–70 · PDF стр. 61 ↗
Глава Стр. 161–170 · PDF стр. 161 ↗